室性心律失常的射频消融治疗.pptxVIP

室性心律失常的射频消融 心脏性猝死是最常见、最凶险的死因 为什么需要处理室性心律失常？ 病例： 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：43%；　心脏监示：２４小时有２５０００到５６０００个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早搏(左束支传导阻滞 , inferior axis)。 Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329 病例：进行射频消融治疗后， 室性早搏的数目显著减少 （每天1100 至1800个）。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室回复正常，LVEF：58%。 Chugh et al JCE 2000; 11: 328-329 提示室性早搏诱发的心肌病：单纯除掉室性早搏可逆转心肌病 治疗措施 电复律： 转复成功率高，但无能预防复发 药物治疗：（β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因、维拉帕米等） 预防或终止VT，但效果差，副作用明显。 器械治疗： 体外除颤复律仪或植入性心脏除颤复律器（ICD）的应用，提高了患者的生存率，但也带来了一些问题：患者清醒状态下放电的痛苦经历；反复放电使ICD电池快速耗损 怎么办？ 射频消融 特发性室早/室性心动过速： 特发性室早/速的射频消融成功率达85%~100%，首选导管消融 器质性室速： 部分可根治 在药物治疗基础上减少发作 ICD置入后减少放电 未查明器质性心脏病 源于希氏束分叉以下的宽大畸形QRS波组成的室早/速 可分为左室IVT和右室IVT 若室早/速频繁发作将导致心功能不全 房室结 特发性室早/速 左/右流出道室早/速 分支型室速 二尖瓣/三尖瓣室早/速 His旁室早/速 心外膜室早/速 其它部位室早/速 左室特发性室早射频消融一例 起源于主动脉左冠窦LCC内的室早，通过三维标测找到最早点，放电消融成功，观察30mins早搏未再发，随访3个月Holter提示无早搏再发。 射频消融实现了左室早搏彻底根治 初步定位病灶高低可根据下臂导联（II、III、aVF）的QRS主波方向 高位起源：II、III、aVF主波为正 底位起源：II、III、aVF主波为负 中部起源：II、III、aVF有正有负 初步定位病灶前后可根据I导联QRS主波方向 前部起源：I导QRS主波向下 后部起源：I导QRS主波向上 右室三尖瓣环9点钟方向室早消融一例 通过激动标测/起搏标测/单极图等方式找出最早异搏点位于三尖瓣环9点钟 三维可视下导管到位三尖瓣下，射频放电8s早搏消失，继续巩固60s后早搏无再发 滴加异丙肾观察30mins无早搏，随访3个月Holter提示无早搏，彻底治愈早搏 标测（理想靶点）： 所有标测点中的最早点 领先体表QRS至少20ms 单极呈QS型伴顿挫 起搏形态几乎一致 拖带时位于折返环上（针对室速） 消融（理想情况） 温控43℃/30W的情况下放电约5~10s室早/速消失，继续巩固约60s 滴加异丙肾上腺素、心室S1/S1S2刺激观察30mins无再发或频率明显减少 最常见的左室心动过速是维拉帕米敏感性折返性室速（又称分支型室速） 起源于左后分支区域最多 心电图特征：右束支阻滞+电轴左下偏 左前分支室速心电图 左前分支室速初步定位： RBBB+III导联R波振幅较II导联高 I、III导联“尖对尖”电轴右偏（I导S波为主，III导R波为主） 左后分支室速心电图 左后分支室速初步定位： RBBB+aVL导联R波振幅较I导联高 I、III导联“口对口”电轴左偏（I导R波为主，III导S波为主） ILVT四种标测消融方法 心动过速时最早P电位处消融 心动过速时Double P电位指导下消融 窦律下最早逆传P电位处消融 解剖消融 Tachycardia Sinus Rhythm 窦律与发作时的P电位标测 左室特发性室速射频消融一例 左后分支型室速，通过三维标测找到左室内前后分支走形，通过P电位标测找到消融位点，在三维系统提示下将解剖消融和电位消融相结合，室速成功终止，且不可再诱发。随访3个月无室速发作。 射频消融实现了分支型室速彻底根治 常伴有器质性心脏疾病：冠心病 瘢痕相关的 大约占室速90% 90%可以通过电生理刺激诱发 发作时有生命威胁（猝死） 需要借助三维标测系统 与心梗后疤痕相关的室速 围绕疤痕的折返 折返环可大可小，可以扩展到疤痕外几厘米，也可以围绕疤痕的小区域 缺血性室速为折返机制，因此需要标测出瘢痕区，以查出可能的折返环位置。 消融靶点为：关键峡部（即瘢痕与瘢痕、瘢痕与自然屏障的通道），也可采用拖带的方法寻找最佳消融靶点。 消融终点：室速无可诱发 随访无室速发作 器质性心脏病的非持续性室速的射频消融治疗： 北京阜外医院数据指出，器质性非持续性室速采用射频消融进行手术