江苏省新版《病历书写规范》解读_PPT课件.ppt

东南大学附属中大医院 * * 日常病程录 新增内容：关于检验检查互认 （18）同级医疗机构检验检查结果互认记录： 有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制：一是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等）；二是检验、检查结果在疾病发展过程中变化幅度较大的；三是检验、检查项目意义重大的（如手术等重大医疗措施前）；四是检验、检查结果与病情明显不符的；五是急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；六是患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行检验、检查的项目，应向病人或其亲属明确说明，征得其知情同意。 东南大学附属中大医院 * * 病程记录 新增内容：关于病情评估 按照相关管理规定对患者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录中；治疗中病情评估可记录在日常病程记录中。 东南大学附属中大医院 * * 日常病程录 新增内容：关于病情评估 （19）病情评估记录：所有住院患者均应进行病情评估。新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师在入院/入科24小时内完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。 东南大学附属中大医院 * * 日常病程录 新增内容：关于病情评估 病情评估记录格式可以在病程记录中续写（也可另立专页）。在病程记录居中位置写“病情评估记录”。内容包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病情评估可在术前小结中记录或在手术前讨论记录中体现。出院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中能够反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写“病情评估记录”。 东南大学附属中大医院 * * 交(接)班记录 新增内容： 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。? ?（卫生部原文） 3．交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。 东南大学附属中大医院 * * 会诊申请和会诊记录 修改内容： 1．会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病诊断、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写“急”字处并画圈。 旧版： （他）科 缺了“诊断” 东南大学附属中大医院 * * 会诊申请和会诊记录 删减、修改内容： 2．会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案。（新加的） 5．会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 （卫生部原文） ? 6．常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场?（旧版：24小时，及时完成），并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（卫生部原文）?? 东南大学附属中大医院 * * 转出（入）记录 修改内容： 2.转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、（卫生部原文）?入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。 ? 东南大学附属中大医院 * * 病例讨论记录 删减、修改内容： 病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、手术前讨论记录、死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（手术前）病例讨论记录” （电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。(新加的) 东南大学附属中大医院 * * 删减、修改内容： 记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。 （l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗