(作业2)临床毕业实习监护室实习 (1) (自动保存的).doc

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 入院护理评估单(一) 姓名 陶紫嫣 性别女 年龄 4岁 床位号 2019 病历号 民族 汉 国藉 中国 地址 德清县武康镇开发区林溪街778号 入科时间2015.9.25 入院诊断 急性支气管肺炎 医疗费用支付方式：?医保□自费联系人： 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型：□普通 □产科?儿科 入院方式：?步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴□更衣□剃须?剪指甲□不处理 资料来源：□病人? 家属□ 其他 入院介绍：?住院须知?对症宣教?饮食?环境设施?责任护士?责任医生?护士长□其他 生命体征：T□口?□耳□腋 36.3 ℃ P 106 次/分HR 106 次/分R 30 次/分 BP 114/74 mmHg SPO2 95 % 体重 16 Kg 身高 未测 cm 简要病情： 患儿，女，3岁11个月，因“咳嗽两周”拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩张”收住入院。患儿精神好，面色正常，咳嗽不多，有痰不易咳出，服软，胃纳一般，无恶心呕吐，尿量中，肢端温。 心理社会精神评估：平静/合作?是□否 婚姻 否 文化水平 幼儿园 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 ?部分认识 □不认识 是否接受医护计划健康指导：□否 ?是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 平稳 住院顾虑：?无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：?无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：?口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：?良好 口差 与人交流：?良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年） 饮酒：不饮? 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：?无 口有 吸毒：?无 口有 过敏史：无? 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：?关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分24 BradenQ 评分28 ADL评分90 坠床/跌倒评分11 坠床/跌倒告知书? 疼痛：评分 0 （部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：?清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：?无□有□失定向力□肌力分级 呼吸系统： 咽充血：?无□有 咽痛：?无□有 咳嗽：□无?有 咳痰：□无?有□哮鸣音□啰音 心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 ?胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 泌尿系统评估：排尿：?正常 尿频：□无□有 尿急：?无□有 尿痛：?无□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿增多：?无 □有 消化系统：食欲: ?正常□不振□增加 恶心：?无□有 呕吐：?无□有 腹胀：?无□有 腹痛：?无□有 腹泻：?无□有( 次/日) 排便：?正常 □便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 ?无□有 牙龈肿痛 ?无□有 感觉：视力正常? 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常? 听力下降□（左/右） 失聪□（左/右） 其他 皮肤：?正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫 绀 □ 瘀 癜 □ 疤 痕 □ 皮 疹 □ 瘙 痒 □ 水肿（部位 程度