前镇国中家访记录表.DOCVIP

PAGE PAGE 8 高雄市立前鎮國中教育優先區親職教育活動 學生家訪記錄表 訪談者： 訪談對象： 訪談日期： 年 月 日 學生基本資料（可先查閱學生資本資料A卡） 姓名 性別 □男□女 生日 　年　月　日 班級 　年 班 導師 住址 電話 ( ) 父 母 教育 程度 職業職稱 年 齡（存歿） 聯電絡話 ( ) ( ) 一、學生家庭狀況 1. 排行： ；兄 人，姊 人，弟 人，妹 人 2. 家庭組成：□大家庭，□小家庭，□三代同堂，□其他： 共計 人 3.居住情形： （1）□只跟父親住在一起 □只跟母親住在一起 只跟父母其中一方同住的原因是什麼?請勾選 □父母親離婚 □父母親分居 □父母親其中一方去世 □父母親其中一方離家出走或失蹤 □父母親其中一方在外地工作 □父母親其中一方為遠洋漁業船員 （2）□只跟父母其中一方住在一起，但家中還有其他幫忙撫養的親戚 （3）□只跟兄弟姐妹同住，且家裡沒有其他親戚長輩 （4）□其他（請說明：