2006年ADAMWALSH儿童保护与安全法-NewYorkStateOfficeof.DOC

OCFS-7067 (8/2013) 第 1 頁，共 2 頁 NEW YORK STATE OFFICE OF CHILDREN AND FAMILY SERVICES(紐約州兒童與家庭服務辦公室) 2006 年 ADAM WALSH 兒童保護與安全法 若您過去五年來均居住於紐約州，且目前正申請成為領養或寄養父母，則您必須填寫隨附表單，然後郵寄至下列地址。 過去五年內居住在紐約州的任何寄養或領養父母申請人皆需填寫隨附的「2006 年 Adam Walsh 兒童保護與安全法」表單。 此舉旨在確認申請人是否為「紐約州全州兒童虐待及惡待中央登記冊」(New York Statewide Central Register of Child Abuse and Maltreatment，SCR) 登記在案的兒童虐待或惡待公開指涉報告對象 (即，加害人)。 依據 SSL 第 422(4)(A)(d) 節之規定，名列兒童虐待與惡待公開指涉報告對象的任何人，均有合法權力 (至少有一定可靠性的證據證實的報告) 取得該記錄。 若要取得 SCR 所持有之任何此類記錄，申請人必須填寫隨附表單。 填寫隨附表單，即表示申請人同意將此類記錄透露予表單第二行所列機構。 請將填妥且經公證的表單寄回至： NEW YORK STATE OFFICE OF CHILDREN AND FAMILY SERVICES STATEWIDE CENTRAL REGISTER P.O. BOX 4480 ALBANY, NEW YORK 12204-0480 請注意，本服務為免費服務。 OCFS-7067 (8/2013) 第 2 頁，共 2 頁 NEW YORK STATE OFFICE OF CHILDREN AND FAMILY SERVICES(紐約州兒童與家庭服務辦公室) 2006 年 ADAM WALSH 兒童保護與安全法 資訊申請書 供目前居住於紐約州境外之準領養或寄養父母申請人使用，或供目前居住於前開準領養或寄養父母申請人家中任何年滿 18 歲 (含) 以上者使用。 本人， FORMTEXT ，特此授權向下列機構或其 指定者 FORMTEXT (機構名稱與聯絡人) (位於) FORMTEXT (機構郵寄地址) 在社會服務法第 422(4)(A) 節允許的範圍內透露下列資訊：紐約州全州兒童虐待與惡待中央登記冊中 SCR 所維護、與公開指涉1 報告相關之所有資訊，且在此報告中，本人為報告對象；此舉與本人申請成為準領養或寄養父母一事有關，或本人為居住於前開申請人家中年滿 18 歲 (含) 以上者。 下列為本人、本人子女及其他居住於本人現居所及舊居所人員的相關資訊。 SCR 必須取得此資訊方可針對其記錄進行徹底搜尋。 本人了解，下列人員名單不會導致與其相關之任何報告 (本人並非報告對象) 資訊外流。 請注意，家中所有成人均須填寫單獨的表單。 必要時請附加紙張。 I. 準領養或寄養父母申請人或家中年滿 18 歲 (含) 以上者。 姓氏 FORMTEXT 名字 FORMTEXT 中間名 FORMTEXT 性別 FORMCHECKBOX 男 FORMCHECKBOX 女 出生日期 (月月/日日/年年年年) FORMTEXT 婚前姓氏/別名 FORMTEXT 現居地址 FORMTEXT 城市 FORMTEXT 州 FORMTEXT 郵遞區號 FORMTEXT 自 / 至 FORMTEXT / FORMTEXT 過去 28 年的舊居地址 FORMTEXT 城市 FORMTEXT 州 FORMTEXT 郵遞區號 FORMTEXT 自 / 至 FORMTEXT