中国药科大学学生信息登记表-中国药科大学保卫处.DOCVIP

附件1： 学生信息采集表 姓名 性别 （照片） 民族 宗教信仰 身份证号 出生日期 就读学校 中国药科大学 入学时间 院系 专业 班级 学号 学历 原籍地 现户籍地 在宁地址 南京市江宁区龙眠大道639号 宿舍 手机号码 QQ号 微信号 网络虚拟身份 电子邮箱 在校异常表现 辅导老师 联系方式 申请通行证、护照时间 申请理由 持有何种证照 证照号码 村支书（街道负责人）联系方式： 村警（社区民警）联系方式： 办理休学时间 休学原因 休学期限 休学去向 办理退学时间 退学原因 退学去向 毕业时间 毕业去向 工作单位 学校属地分局 江宁区公安分局 属地派出所 科学园派出所 家庭成员（称谓、姓名、年龄、联系电话、工作单位） 经济状况 □ 好 □ 中 □ 差 □ 特别困难 本人及家庭成员现实表现、违法犯罪情况 备注 填表要求：1、在宁地址，具体到**大道**号； 2、宿舍：具体到*号*室。 3、黑色加粗选项为必填项； 红色字体选项按实际情况填写，若无可直接填“无”。照片有电子版可贴好，无可不用填。 填表单位：中国药科大学 填表人： 填表时间：