ercp术后胰腺炎相关.ppt

Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科 泰州人民医院消化科 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科 * * ERCP术后胰腺炎 Post-ERCPPancreatitis(PEP) * 概述 ERCP在国内开展已日趋广泛，开辟了胰胆系疾病微创治疗的新篇章 但ERCP仍是内镜技术中最难掌握的 ERCP的技术瓶颈-------- 选择性插管 ERCP的安全瓶颈-------- PEP、出血、穿孔 * 概述 PEP发生率为1.1%－12.55% 有5%PEP患者可发展为SAP 作为一种侵袭性操作，ERCP存在一定风险 2019年出台了ERCP操作指南 尽量避免诊断性ERCP * PEP发生机制 化学性、酶－－造影剂、胆汁进入胰管 流体静力学性－－胆、胰管压力升高 机械性－－壶腹部水肿、括约肌痉挛 热学－－EST、针刀预切开 细菌性－－ 一过性菌血症，高达27% PEP 发生机制 * PEP 大部份PEP是一种自限性胰腺反应 小部份PEP属于真正的胰腺损伤 * PEP危险因素 PEP 操作者相关因素 患者相关因素 操作相关因素 * 患者相关因素 年轻患者，≤60岁 女性 可疑oddi括约肌功能障碍 复发性胰腺炎 既往有PEP史 乳头旁憩室 胆总管不扩张， ≤10mm 胆、胰管变形 * 操作相关因素 因难插管，插管时间≥10min 胰管显影≥5次 EPT、副乳头括约肌切开 预切开 球囊扩张 * 操作者相关因素 操作者技术不熟练 操作经验不足 * 患者相关因素 年龄、性别 是发生PEP最密切的因素 30岁的危险性比70岁的大1倍 特别好发于女性肥胖者 随年龄增长，胰腺外分泌功能减退 胰腺萎缩、酶活性降低 SOD 15个群组前瞻性研究及52个群组回顾性研究的Meta分析表明可疑SOD患者发生PEP的相对风险是4.09 尽管放置胰管支架，PEP发生率仍＞30% 复发性胰腺（RAP） 70%－90%RAP患者都存在SOD 有RAP病史者，PEP的风险增加2倍 * 操作相关因素 插管困难 是指插管超过8次才获得成功者 插管时间＞10min是PEP的危险因素 插管＞20次时，PEP发生率达14.9% * 操作相关因素 内镜下乳头括约肌球囊扩张术（EPBD） 美国应用较少，主要在欧洲、亚洲一些内镜中心使用术后出血发生率降低，但PEP明显增加 PEP发生为16.1% 而EST联合EPBD，PEP发作率明显降低 * 操作相关因素 括约肌预切开（pre-cut） 常被用于反复插管失败时，此时乳头明显水肿 如插管困难，主张尽早行预切开 预切开指征 ERCP治疗措施明确 内镜医生预切开技术成熟 * 操作相关因素 胰实质显影 胰管显影程度与推注速度和量有关 一旦胰实质显影，可发生胰腺腺泡浑浊化 PEP发生率明显增加 PEP还与造影剂的PH值有关 动物实验显示：PH6.9组胰腺水肿、淀粉酶升高，而PH7.3组胰腺几乎无损伤 * PEP诊断 ERCP术后，持续类似胰腺炎发作的中上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限的3倍 符合胰腺炎诊断的影像学依据 PEP诊断需符合至少2项 PEP 预防 问题 与展望 PEP 诊断 * PEP诊断 大部份PEP患者腹痛多于术后6h内出现 很少在术后12h后发生 ERCP术后腹痛，血淀粉酶＞1000U/L，有利于PEP的诊断 ERCP术后3h血淀份酶正常，只有1%患者发生PEP 无症状高淀粉酶血症：可查腹部CT，以鉴别PEP PEP 预防 问题 与展望 PEP 诊断 * PEP预防 严格把握ERCP适应症是最好的预防 尽量不作诊断性ERCP 充分应用CT、MRI、MRCP、EUS等辅助检查 PEP 诊断 PEP 预防 问题 与展望 * 药物预防 抗炎药物，大部份治疗不理想 NSAID类药物 类固醇激素 抗氧化剂 PEP 诊断 PEP 预防 问题 与展望 * 药物预防 解痉药，解除十二指肠乳头括约肌痉挛 硝酸甘油 多中心随机对照　研究显示无统计学意义 PEP 诊断 PEP 预防 问题 与展望 * 药物预防 胰酶抑制剂 生长抑素及其衍生物 能显著降低PEP的发生率 能起到让胰腺休息的作用 PEP 诊断 PEP 预防 问题 与展望 * 药物预防 抗蛋白酶药物 加贝酯 国内外研究结果均显示能降低PEP发生率 ERCP术前、术后各用0.5 此外，肝素、乌司他丁也可降低PEP发生 PEP 诊断 PEP 预防 问题 与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科 泰州人民医院消化科 Department o