出口肉类供宰动物饲养场备案申请表格.docVIP

出口肉类供宰动物饲养场备案申请表 饲养场名称： 饲养动物种类： 负 责 人： 申请日期： 甘肃出入境检验检疫局监制 填表说明 一、申请单位填报《申请表》一式两份，须用自来水笔填写，要求文字简练、字迹清楚、书写工整。 二、递交《申请表》时，须提供以下附件： 1、企业法人营业执照复印件； 2、屠宰加工企业和饲养场的协议书、合同或自属场证明材料的复印件； 3、场区平面图； 4、质量管理手册包括各种程序、管理制度和相关记录。 5、彩色照片（包括饲养场俯视全景，大门正面近景，远景、进出场及生产区通道,饲养舍内、外景，更衣消毒室，饲料库，兽医室，病禽隔离舍，死禽处理设施，粪便污水处理设施及出、入场隔离检疫舍等）。 企业名称 （中文名） （英文名） 法定地址 邮政编码 法人代表 成立时间 电话 企业性质 国营（ ） 集体（ ） 个体（ ） 合资（ ） 独资（ ） 饲养 场 概 况 是否疫区： 是（ ）；否（ ） 联系人 电话 邮政编码 兽医 人员 姓名 学历 专业 兼职人员 现有职工数 饲养人员 人数 主要经营品种 体况 场区 面积 建场时间 设计存栏量（只） 养殖场围墙 有 无 场大门口车辆消毒池 有 无 养殖场水源 有 无 场大门口人行通道消毒垫 有 无 养殖场照明 有 无 养殖场电源供应 稳定 不稳定 动物卫生制度 有 无 饲养管理制度 有 无 养殖场周围500米有无其它动物饲养场、医院、牲畜交易市场、屠宰厂 有 无 申请单位声明 本企业声明，本企业向出入境检验检疫机构申请作为出口肉类供宰动物饲养殖场，所填报的材料真实，并将严格遵守《中华人民共和国出入境动植物检疫法》和《进出口肉类产品检验检疫监督管理办法》等法律法规的规定，并接受检验检疫机构的监督管理。 企业负责人（签名）： 单位公章： 年 月 日 地方兽医主管部门推荐意见 负责人（签名）： 单位公章： 年 月 日 检验检疫机构考核小组意见 考核小组负责人签字： 考核组成员： 年 月 日 分支检验检疫局意见 负责人（签名）： 年 月 日 主管业务处室意见 负责人（签名）： 年 月 日 甘肃检验检疫局审批意见 负责人（签名）： 年 月 日