胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤.docxVIP

胆囊癌是胆道系统恶性肿瘤中最为常见的恶性肿瘤,位居消化系统恶性肿瘤的第五位，恶性程度高，早期不易发现，一旦发现多属中晚期或进展期,预后差,5年总存活率 15%[1]。近年来,随着 对胆囊癌转移方式及生物学行为的研究,现代外科手术技术 的进展及放、化疗方案的改进,使得手术切除率和5年生存时间明显提高[2-5]。现就国内外在胆囊癌综合治疗方面的相关进展予以综述。 ?1转移途径 胆 囊 癌 除 血 行 转 移 、直 接 浸 润 、种 植 转 移 外 ,淋 巴 转 移 是 其最常见的转移方式,而淋巴结的转移方式在很大程度上决 定了胆囊癌的手术方式及预后。关于胆囊癌的淋巴转移途径 文献上的观点并不一致。基于解剖学的观察,胆囊的淋巴回 流有三条途径: ( 1) 胆囊-胰十二指肠胰后途径: 从肝十二指肠韧带右侧降至胰头后方; ( 2) 胆囊-腹腔动脉途径: 经肝十二指 肠韧带走向左侧至肝总动脉周围而到腹腔干周围; ( 3) 胆囊- 肠系膜上动脉途径: 从肝十二指肠韧带的内在淋巴引流至胰 腺后肠系膜上动脉周围淋巴结。因此,在中晚期胆囊癌患者 中行广泛的淋巴结清扫,达到治愈性切除的难度较大。 按照淋巴回流途径,对胆囊癌的淋巴结分站,曾有不同的 方法。其中国际抗癌联盟提出: 胆囊颈淋巴结及胆总管周围 淋巴结为第一站( N1 ) ,其余淋巴结为第二站( N2 ) [6]。而日本 胆道外科协会提出了自己的分站方法: 胆囊颈淋巴结及胆总 管周围淋巴结为第一站( n1 ) ; 胰十二指肠上后淋巴结、肝总动 脉旁淋巴结和门静脉后方淋巴结为第二站( n2 ) ; 腹主动脉旁 淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结核腹腔干淋巴结为第三站( n3 ) ; 其余为第四站( n4 ) [7]。日本胆道外科协会的淋巴结分站更有 利于判断预后,较国际抗癌联盟的分站方法更为合理和细化。 目前,多数专家认为n1和n2站淋巴结转移可获得根治性手 术,n3和n4站淋巴结转移一般不建议行胆囊癌扩大根治 术[6]。故建议术中应对可疑的淋巴结行快速病理活检,以避 免 不 必 要 的 手 术 切 除[7 -8] 。 近年在对胆囊癌转移途径的方面,沿神经周围浸润转移 也得到了足够的重视。有学者认为,在胆道肿瘤的转移途径 中,沿神经周围浸润转移可能某些时候更早于淋巴结转移,因 此强调在手术清扫过程中注意沿神经的清扫[9-10]。胆囊癌浸 润肝十二指肠韧带结缔组织后,常侵及神经周围,因此在胆囊 癌手术过程中建议将肝动脉神经丛连同淋巴结、纤维组织一 并切除。 2临床分期 胆囊癌的临床分期与预后密切相关,对治疗有重要指导 意义。目前尚无统一的临床分期标准,现临床常用的胆囊癌 分期标准以Nevin为主。其中Nevin临床病理分期为: I期肿 瘤局限于粘膜层; II期肿瘤侵犯粘膜层和肌层; III期肿瘤侵犯 粘膜层、肌层和浆膜下层; IV期肿瘤侵犯浆膜层及有胆囊淋 巴结转移; V期肿瘤直接侵犯肝脏或有肝脏转移或远处转 移 [ 1 1 ] 。 该 分 期 简 单 明 了 ,对 临 床 有 一 定 的 指 导 作 用 ,但 对 全 面衡量病情、确定治疗策略及评估预后等方面仍有所欠缺。 1995年国际抗癌联盟公布了胆囊癌TNM分期标准: Tis原位癌; T1a肿瘤侵犯黏膜固有层; T1b肿瘤侵犯肌肉层; T2肿瘤 侵犯肌层外周结缔组织,但未超出浆膜层或侵入肝实质; T3肿瘤穿透浆膜( 脏层腹膜) 和/或直接侵犯肝脏和/或一个邻 近肝外器官或组织结构; T4肿瘤侵犯主要门静脉或肝动脉, 或侵犯≥2邻近肝外器官或组织结构。美国癌症联盟对胆囊 癌的TMN分期进行了进一步的补充改进,目前该方法已成为 国 际 上 统 一 认 定 的 分 期 标 准[1 2 -1 3] 。?3手术方式 目前手术治疗仍然是公认的胆囊癌患者获得治愈并长期 生 存 的 唯 一 方 法 [ 1 4 ] ,即 使 是 进 展 期 患 者 ,除 转 移 超 过 腹 主 动 脉旁淋巴结或远处转移者,均应积极行手术治疗。而手术方 式的选择及术后疗效取决于TMN分期和肿瘤的生物学特性。 胆囊癌的手术方式可分为: ( 1) 单纯胆囊切除术; ( 2) 胆 囊癌标准根治性切除术,包括全胆囊切除 + 胆囊床附近2 cm以上的肝脏组织切除 + 区域淋巴结、神经及结缔组织清扫( 即 肝十二指肠韧带血管“骨骼化”,十二指肠降段后、胰头后、肝 总动脉旁淋巴结) ; ( 3) 胆囊癌扩大根治切除术,即在胆囊癌 根 治 术 的 基 础 上 加 行 肝 外 胆 管 切 除 在 建 、扩 大 的 肝 右 叶 切 除 、 胰头十二指肠切除及右半结肠切除术等,但肝脏切除的多少 及是否行胰十二指肠切除仍存在争议; ( 4) 姑息性手术包括姑 息 性 胆 囊 切 除 术