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丽水市本级在职职工医疗互助保障金给付申请表
申请人姓名
性别
所在单位
身份证号码
联系电话
开户银行及帐号
户 名
住院原因
医疗费收据张数
住院时间
年 月 日 年 月 日
参保时间
参保单位工会意见
盖 章
经办人: 年 月 日
第一联 存 根以下由市职工医疗互助保障会填写
第一联 存 根
本次
申请
情况
住院起付标准
起付线 元, 给付比例 %,给付金额 元
住院按比例自
负医药费总额:
元
分段给付(1)
自负 元,给付比例 %,给付金额 元
分段给付(2)
自负 元,给付比例 %,给付金额 元
分段给付(3)
自负 元,给付比例 %,给付金额 元
特殊病种自负
特病自负 元, 给付比例 %,给付金额 元
总计给付金额
万 仟 佰 拾 元 角 分 ( ¥ )
市职工医疗互助保障会审核意见
经办人: 年 月 日 审核人: 年 月 日
申请人签名: 代办人签名: 联系电话:
代办人身份证号:
备注:1、申请给付时应附材料:①、申请人的身份证原件和复印件(委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件);②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或医保部门报销医疗费用结算表;特殊病种证明材料及特病门诊收费收据;2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的,互助保障会不承担责任;3、本申请表一式二联,《申请表》可在丽水市总工会网/职工服务中心/医疗互助保障模块(/bfzx/ylhz)和市职工医疗互助保障QQ群(群号下载。
丽水市本级在职职工医疗互助保障金给付申请表
申请人姓名
性别
所在单位
身份证号码
联系电话
开户银行及帐号
户 名
住院原因
医疗费收据张数
住院时间
年 月 日 年 月 日
参保时间
参保单位工会意见
盖 章
经办人: 年 月 日
第二联 财务记账以下由市职工医疗互助保障会填写
第二联 财务记账
本次
申请
情况
住院起付标准
起付线 元, 给付比例 %,给付金额 元
住院按比例自
负医药费总额:
元
分段给付(1)
自负 元,给付比例 %,给付金额 元
分段给付(2)
自负 元,给付比例 %,给付金额 元
分段给付(3)
自负 元,给付比例 %,给付金额 元
特病自负
特病自负 元, 给付比例 %,给付金额 元
总计给付金额
万 仟 佰 拾 元 角 分 ( ¥ )
市职工医疗互助保障会审核意见
经办人: 年 月 日 审核人: 年 月 日
申请人签名: 代办人签名: 联系电话:
代办人身份证号:
备注:1、申请给付时应附材料:①、申请人的身份证原件和复印件(委托他人办理的还应提供委托书及代办人身份证原件和复印件);②、申请人医疗机构出院小结、住院收费收据或医保部门报销医疗费用结算表;特殊病种证明材料及特病门诊收费收据;2、因申请人或代办人过错导致转账不成功、未足额收到保障金的,互助保障会不承担责任;3、本申请表一式二联,《申请表》可在丽水市总工会网/职工服务中心/医疗互助保障模块(/bfzx/ylhz)和市职工医疗互助保障QQ群(群号下载。
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