依附于城道路建设各种管线杆线等设施审批申请表.DOC

依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施审批申请表 ××××年××月××日 申 请 人 (单位加盖公章) ××××××公司 地 址 ×××××× 负 责 人 (电话) ××× (电话) 联 系 人 (电话) ×××(电话) 申 请 内 容 道 路 名 称 温陵南路 道 路 类 别 非机动车道 路面结构类型 混凝土路面 埋设管道、线杆及检查井的数量、口径 (附平面示意图) 期 限 ××××年 × 月 × 日至 ×××× 年 ×月 ×日 申 请 理 由 接入自来水管道 备 注 1、示意图应标注所占用道路、临近道路名称、宽度及占用道路的部位和尺寸。 2、应标注占道范围内市政等设施. 树木↑ 下水道井○ 消火栓井△ 道路边线 占用线 　　　　 泉州市市政公用事业管理局 制