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单价50万元以上仪器设备购置论证表 申请科室： 申请时间： 年 月 日 仪器名称 数量 新购 更新 预算金额 经费来源 现有同类仪器设备： 台。每台的功能利用情况，使用率、完好率： 申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中的作用： 申购的仪器设备的经济效益预测： 使用年限： 年； 收费标准： 元/人次； 周开机时间： 小时， 周诊查样本数 ； 年收入： 万元 年维修 元， 年消耗： 元； 计划启用日期 运行条件：（房屋水电、配套设备、有无排污放射等问题、解决措施、有何特殊要求） 推荐厂家（3家以上）： 厂 家 联 系 人 联 系 方 式 1： 2： 3： 技术指标或主要功能要求（申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中所要达到的功能）： 使用科室人员配备情况，能否保证该仪器设备正常运转： 维修技术力量和技术保证： 使用科室意见： 签名： 年 月 日 使用科室专家小组（3人以上）意见： 年 月 日 申请科室主管院领导意见： 院专家小组意见： 年 月 日 国有资产管理办公室意见： 签名： 年 月 日 院领导审核意见： 科室经办人 联系电话 注：如果报告栏写不下，可用A4纸另写附页；技术指标请另附A4纸详细填写。