高血压社区管理和全科新模式.pptVIP

简化危险分层 分层 低危 中危 高危 分层 项目 （1）高血压1级且无其他危险因素 （1）高血压2级或 （2）高血压1级伴危险因素1-2个 （1）高血压3级或 （2）高血压1或2级伴危险因素≥3个或 （3）靶器官损害或 （4）临床疾患 * Company Logo 初诊高血压患者的管理 初诊 随访 判断是否有靶器官损害 血压及有关的症状和体征 判断是否有继发性高血压的可能 治疗的副作用 是否要治疗其他心血管危险因素 影响生活的方式改变和药物治疗依从性的障碍 给予生活方式知道和药物治疗 制定下一次随访日期 建议家庭自我血压监测 登记并加入高血压管理 高血压长期随访的分级管理 根据基层卫生服务机构的条件和医师的情况，建议在基层高血压患者长期随访中，根据患者血压是否达标分为一、二级管理，随访的主要内容是观察血压、用药情况、不良反应，同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官损害和临床疾患，分级管理可有效地利用现有资源，重点管理未达标的高血压患者，提高血压控制率。 高血压分层分级管理内容 项目 一级管理 二级管理 三级管理 管理对象 低危患者 中危患者 高危患者 建立健康档案 立即 立即 立即 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 药物治疗 可随访3个月后仍≥140mmHg/90mmHg即开始 可随访1个月后仍≥140mmHg/90mmHg即开始 立即开始药物治疗 血压未达标随访 3周一次 2周一次 1周一次 常规随访血压 3个月一次 2个月一次 至少1个月一次 测BMI、腰围 2年一次 1年一次 6月一次 血生化 4年一次 2年一次 1年一次 转诊 必要时 必要时 必要时 注意事项 根据患者存在的危险因素，靶器官损害及伴随临床疾病，可定期或不定期进行血糖、血脂、肾功能、尿常规、心电图等检查，高血压随访的方式以门诊随访和电话随访为主，有条件的特别是中青年人群可用网络随访。 高血压分级随访管理内容 管理对象 血压已达标患者 （＜140/90mmHg） 血压未达标患者 （≥140/90mmHg） 非药物治疗 长期坚持 强化生活方式干预并长期坚持 随访频率 3月1次 2-4周1次 药物治疗 维持药物治疗 保持血压达标 ①在一种药小剂量基础上，增加剂量至常规治疗目标量； ②在一种药的基础上，增加另外一种降压药； ③开始两种要联合治疗，或开始用复方制剂 随访内容：血压水平、治疗措施、不良反应、其他危险因素干预、临床情况处理等 高血压患者的健康教育 正常人群 高血压的高危人群 已确诊的高血压患者 什么是高血压，高血压的危害，健康的生活方式，定期监测血压， 高血压是可以预防的 什么是高血压，高血压的危害，健康的生活方式，定期监测血压 高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导 什么是高血压，高血压的危害，健康的生活方式，定期监测血压。 高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导。 高血压的危险因素及综合管理 非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性。 高血压是可以治疗的，正确认识高血压药物的疗效和副作用。 高血压自我管理的技能 高血压患者的远程管理 各地区可因地制宜，积极创造条件，逐步建立临床信息系统和包括高血压在内的慢病管理信息系统。 有条件的可进一步建立高血压及相关疾病远程管理平台，通过具备远程传输功能的电子血压计检测患者的院外血压数据，使患者足不出户就可以得到医生的指导建议，实现患者门诊随访之间的院外血压的动态管理，进而达到改善患者治疗依从性，以进一步提升基层高血压管理的质量。 高血压患者的分级治疗 随着分级医疗改革的推进，应逐步明确各级医疗机构高血压诊治的功能定位，全科医生是高血压防治的主力军，要将高血压的管理融入全科医生的日常医疗工作中，开通双向转诊通道，进一步提高高血压的控制率。 社区初诊高血压转出条件 （1）合并严重的临床情况或靶器官损害需要进一步评估治疗； （2）多次测量血压水平达到三级需要进一步评估治疗 （3）怀疑继发性高血压患者； （4）妊娠和哺乳期妇女； （5）高血压急症 （6）因诊断需要到上级医院进一步检查。 社区随诊高血压转出条件 （1）采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍不达标者； （2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； （3）血压波动较大，临床处理有困难者； （4）随访过程中出现新的严重临床疾患或原有疾病加重； （5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应； （6）高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。 上级医院转回基层社区的条件 （1）高血压诊断已明确； （2）治疗方案已确定； 高血压患者的自我管理 （1）患者自我管理小组： 提倡高血压患者自我管理，交流经验，在专业人员的指导下，认识高血压的危害，学