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上海政法学院研究生处家庭经济困难学生认定申请表 专业：____________________学号：____________________ 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □1.城镇 □2.农村 出生年月 入学时间 家庭住址 家庭联系电话 （区号）－ 家庭邮编 学费标准 元/年 住宿费标准 元/年 认定学年 认定学期 是否愿意参加慈善或志愿者活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工俭学 家庭经济困难情况调查 家庭及个人情况 □1.特困户 □2.五保户 □3.低保户 □4.低收入 □5.其他 □6.健全 □7.孤儿 □8.单亲 □9.本人残疾 □10.烈士子女 注：1.孤儿申请时请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2.单亲指一方去世；3.离异家庭申请时请提供抚养情况说明； 家庭人口 姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 家庭经济收入 城镇 家庭人口共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________元 家庭收入来源 农村 家庭人口共____人，全家年纯收入___________元，人均年纯收入___________元 家庭收入来源 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ □是 □否 （如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件） 导致家庭经济困难的原因（可多选） □1属于残疾人子女（申请时请提供残疾证复印件） □2父母失业或丧失劳动能力（申请时请提供情况说明）； □3.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件） □4.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） □5.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明）； □6.家庭有无经济来源的_____位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供情况说明）； □7.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）； □8.由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的(申请时请提供情况说明)； □9.影响家庭经济状况有关信息：________________________________________________。 □10.特殊困难说明：_____________________________________________________________。 影响家庭经济状况有关信息 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_______________________________________。 2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约__________________元。 3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：___________________________。 4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_______________________________。 5.家庭购买商业保险情况：_______________________________。 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生(签名) 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人(签名) 年 月 日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日 街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 联系地址（邮编）： 公章 年 月 日 家庭经济困难认定 民主评议 推荐档次 A．家庭经济特别困难 □ 陈述理由