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特种设备安装改造维修告知书
施工单位: (加盖公章) 告知书编号:
设备名称
型号(参数)
设备代码
产品编号
设备制造单位全 称
制造许可证
编 号
设备地点
安装改造维修日期
年 月 日
至 年 月 日
施工单位全称
地址
邮 编
施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
电 话
传 真
使用单位全称
地址
组织机构代码
邮 编
联系人
电 话
传 真
注:1、告知书按每台设备填写,一式二份,如设备数量超过3台或多条压力管道时,可填写一页告知书并附《特种设备安装改造维修告知汇总表》一式二份(告知书上的设备信息栏填写“见汇总表”,告知书填写的内容不可以涂改,但可以正反面打印。2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件(加盖单位公章)。3、告知后施工前,施工单位应及时向检验机构申请监督检验,电话:0762-3313221。
填写说明(此页不用打印)
告知书编号:由施工单位自行编制,在同一施工单位不能有重复;
设备名称:按产品合格证填写,压力管道按介质填写,如:蒸汽管道;
型号(参数):按产品合格证填写,压力管道按“Φ108*4.0*29M”填写;
设备代码:按产品合格证填写,产品合格证上没有的按照《特种设备目录》填写;
产品编号:即制造编号或出厂编号,按产品合格证填写;
设备地点:是指设备在使用单位内的具体地点,如:XX车间XX
生产线,若设备所在地非使用单位注册地址则应加填设备的详细
地址,如:河源市高新区科技五路1号;
安装改造维修日期:按照 XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX
日填写;
联系人:施工单位联系人填写施工现场的负责人;
电话:需同时填写固定电话和手机号码,外市固定电话需加区号;
使用单位全称:按营业执照、组织机构代码证填写,个人的则填写全名;
组织机构代码:按组织机构代码证填写,有营业执照但无组织机构代码证的填营业执照编号,个人的则填身份证编号;
地址:按营业执照、组织机构代码证填写,使用单位为个人的则填设备的具体地址。
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