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PAGE PAGE 17 申请书法定格式文本和填表示例 申请书法定格式文本（可登陆网址：49/waoswh/login1.aspx和/main/index.htm江苏省危险化学品监管信息系统(企业入口)进行网上申请） 危险化学品经营许可证 申 请 书 申请企业 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 江苏省安全生产监督管理局监制 企业基本情况 企业名称 注册地址 企业类型 营业执照号 联系电话 邮政编码 主要负责人 从业人员数量 安全管理人员数量 经营场所 地 址 产 权 现场是否有 危险化学品储存 储存场所 地 址 产 权 占地面积 （平方米） 所处区域 经营类型 经营类型: 其中有存储经营: 无储存经营: 汽油加油站(点): 原经营许可证编号 原经营许可证有效期 年 月 日至 年 月 日 主要负责人(签名)： (单位盖章) 年 月 日 申请经营危险化学品范围 (经营一般危险化学品) 品名 是否有储存 最大储存量（吨） 申请经营危险化学品范围 (仓储经营) 储存方式（仓库、储罐） 所储存危险化学品 危险性类别（品种） 最大储存量（吨） 申请经营危险化学品范围 (经营剧毒化学品) 品名 是否有储存 最大储存量(吨) 申请经营危险化学品范围 (经营易制爆化学品) 品名 是否有储存 最大储存量(吨) 1,2-乙二胺 否 0 硝酸[含量≥70%] 否 0 硝酸镁 否 0 硝酸镍 否 0 申请经营危险化学品范围 (分（充）装、混配后销售) 品名 最大储存量(吨) 所使用的危险化学品 加工生产规模(吨/年) 危险化学品贮罐区基本情况登记表 贮罐区名称 贮罐总容量 所处环境功能区 贮罐区面积(m2) 贮罐数(个) 两罐间最小间距(m) 有无防护堤 防护堤内面积(m2) 有无消防通道 贮 罐 序号 容积(m3) 贮存物质 最大贮量 (t) 物质状态 进出料方式 投用时间 01 02 03 04 05 危险化学品重大危险源 基本情况 重大危险源级别 非重大危险源 重大危险源备案号 构成重大危险源 各子单元名称 主要安全监测 监控措施 危险化学品仓库区基本情况登记表 仓库区名称 所处环境功能区 库区面积(m2) 库房数 (个) 相邻库房最小间距(m) 0 库房情况 序号 贮存面积(m2) 火灾危险性 类 别 贮存物质 最大贮量(t) 物质状态 投用时间 01 02 03 04 危险化学品重大危险源 基本情况 重大危险源级别 非重大危险源 重大危险源备案号 构成重大危险源 各子单元名称 主要安全监测 监控措施 申请编号:锡安危化（经）更字第 号 申请日期： 年 月 日 受理编号:锡安危化（经）受字第 号 受理日期： 年 月 日 危险化学品经营许可证 变 更 申 请 书 申请单位 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日 无锡市安全生产监督管理局监制 申请变更单位的基本情况 企业名称 注册地址 邮政编码 企业类型 联 系 电 话 单位负责人 分管安全负责人 营业执照注册号 原经营许可证号 申 请 变 更 的 内 容 变更项目 变更前内容 变更后内容 企业名称 单位负责人 注册地址 储存设施及 其监控措施 新建、改建、扩建危险化学品建设项目 申请单位 意见 单位负责人（签名）： （单位盖章） 年 月 日 申请书法定格式填表示例 危险化学品经营许可证 申 请 书 申请企业 宜兴市×××原料有限公司 经 办 人 ××× 联系电话 137×××××007 通讯地址 宜兴市高塍镇肖张墅村 填写日期 2014/4/18 江苏省安全生产监督管理局监制 企业基本情况 企业名称 宜兴市××××原料有限公司 注册地址 宜兴市高塍镇肖张墅村 企业类型 有限公司(自然人控股) 营