教学查房脓毒症休克.doc

word专业整理 PAGE  学习资料 整理分享 All empires fall, you just have to know where to push. ICU教学活动记录表 活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2014年9月15日地点ICU病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师刘海峰医师、邹志育医师活动目的通过查房，使所有临床医师掌握脓毒性休克的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病 历 摘 要基本情况 患者，林友钦，男，21岁，因“阵发性腹痛伴全身乏力、纳差4天，畏寒、发热半天”入院，住院号：0947567 二、病历特点 1、青年男性，急性发病。 2、患者于入院前4天无明显诱因开始出现腹痛，以右上及右下腹为主，呈阵发性隐痛，伴全身乏力、纳差、大便干硬，在河源监狱医院诊断为“病毒性肝炎”，予肝泰乐、甘利欣等护肝治疗，乏力症状稍好转；半天前患者再次于河源监狱医院输液（具体不详）后自觉头晕、头痛，寒战、发热，伴脸色发绀、四肢发冷、大汗淋漓，上腹部疼痛症状较前加重，偶有咳嗽，无咳痰，无胸闷、胸痛，无气紧、气促，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，测T 39.5℃、Bp 128/50mmHg、P 128次/分，心律齐，考虑为“输液反应”，予物理降温，安痛定、苯海拉明等对症处理，血压偏低，最低为70/35mmHg，予肾上腺素、阿拉明、多巴胺维持升血压，血压仍波动不稳定，为求进一步治疗，由监狱工作人员送至我院急诊科，拟“休克查因”收住ICU继续诊治，自起病以来，患者精神尚可，饮食欠佳，睡眠可，小便量少，大便干硬，2-3天/次，近期体重无明显变化。 3、有吸毒史5年余；发现“病毒性肝炎（乙、丙型肝炎）”5月余，予“肝泰乐、甘利欣”等治疗，转氨酶反复升高；否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认结核、伤寒传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详。 4、体查：BP104/65mmHg，P104次/分，R18次/分，T37.4℃，体型中等，神志清楚，查体合作，对???切题，全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径各约2.5mm，对光反射灵敏，睑结膜无黄染。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体无红肿。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起，未见弥漫性搏动，无抬举感及震颤，心界不大，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹平，腹肌稍紧，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，全腹轻压痛，以下腹部及右上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部及肾区未闻及杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力正常，肌张力正常，病理征未引出，生理征存在。 5、辅查：血常规：白细胞15.6*10E9/L↑，红细胞4.63*10E12/L，血红蛋白147g/L，血小板98*10E9/L↓，中性粒细胞比例0.957↑；生化：谷草转氨酶329↑，尿素氮4.62，肌酐108，葡萄糖 6.65 ， 钾3.59 ，钠136.3，磷酸肌酸激酶644，肌酸激酶同工酶22，肌钙蛋白0.00，C-反应蛋白11.18，淀粉酶66；凝血功能：凝血酶原时间 15.3↑，凝血酶原活动度50.0，凝血酶时间20.4，活化部分凝血酶时间33.6；血气分析：酸碱度（PH）7.361，二氧化碳分压（PCO2)37.1，氧分压（PO2)162↑，碳酸氢离子浓度（HCO3）21.0 ↓ ，剩余碱（BEb）-4.0↓，氧饱和度（%SO2c）99.4。超声示：阑尾炎声像，双肾小结石，膀胱未见异常声像；CT示：1、左肺上叶少许纤维灶；右侧水平裂局限性轻微增厚；右侧胸腔少许积液。2、胆囊窝积液，胆囊壁稍增厚；上腹网膜改变，多考虑上腹膜炎。 三、初步诊断 1、脓毒症 脓毒性休克 2、急性腹膜炎 胆囊炎 阑尾炎 3、病毒性肝炎（乙肝、丙肝） 4、双肾结石 分 析 思 考 题脓毒性休克的概述？ 脓毒性休克的发病机制及病生理？ 脓毒性休克易感人群及易感因素？ 脓毒性休克的临床表现及诊断？ 脓毒性休克的治疗有哪些？教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教