二级医院评审标准介绍资料.pptVIP

二、三级综合医院等级复评审 标准解读及实施;报告提纲;《三级综合性医院评审标准》体系 基本结构 第一类指标--必备标准 逐条全部通过 第二类指标—准入标准 准入门槛指标 第三类指标—基本标准 体现核心要求 第四类指标--技术标准 反映服务能力;第一类指标—必备标准;第一部分 改进医院服务管理 第二部分 患者安全目标 第三部分 医疗质量管理与持续改进 第四部分 护理质量管理与持续改进 第五部分 医院管理 第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 (监测指标，不计分) ;围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”;第二类指标—准入标准;二、三级医院评审标准条款构成;;三级医院第一章至第六章各章节的条款分布;二级医院第一章至第六章各章节的条款分布;三、二级医院达标指标;第一部分 改进医院服务管理 ;解 读;第二部分 患??安全目标 ;解 读;第三部分 医疗质量安全管理与持续改进 ;二十七 重症医学科（室）管理与持续改进 二十八 医学影像质量管理与持续改进 二十九 临床检验质量管理与持续改进 三十 药事和药物使用管理与持续改进 三十一 病理质量管理与持续改进 三十二 输血质量管理与持续改进 三十三 感染性疾病管理与持续改进 三十四 血液净化质量管理与持续改进 三十五 病案质量管理与持续改进 ;解 读;医疗质量管理组织体系与制度 临床科室质量管理与持续改进 医技科室质量管理与持续改进 ;完善管理体系 制订管理制度 界定管理程序 控制工作流程 监测管理过程 分析相关资料;落实核心制度 规范诊疗活动 建立管理团队 开展质量评价;合理布局配置 满足临床诊疗 落实质控要求 规范操作程序 ;医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组） 医疗制度与规章（科室） 诊疗组织体系（三级查房组织体系） 教育培训与考核 诊疗行为规范、病情评估 危急值管理 手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制 非计划再次手术管理 抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用 医疗服务连贯性、出院指导 患者安全、手术安全核查、 医疗风险管理、主动报告（免责）医疗安全（不良）事件;第四部分 护理管理与质量持续改进 ;解 读;第五部分 医院管理 ;遵循法律法规，依法执业 组织架构设置合理，符合医院功能 合理配置科室与人员，保障医疗质量 规范财务预算、审计，合理收费 重视科教，提高医院核心竞争力 强化医院应急意识，提高全员应急能力 ;解 读;第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标;五十三 住院患者医疗质量与安全监测指标 （一）18种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数、平均住院日与平均住院费用 （二）18类住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预 期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 （三）手术并发症与患者安全指标 ;第四类指标－技术标准;评审重点;（4）投诉管理： 纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理； 第三方调解 （5）严格执行查对制度： 患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对 （6）关键交接流程管理： 产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续 （7）腕带识别管理： 制度及使用情况;（8）急危重患者抢救： 执行医嘱；病史记录 （9）手术安全核查： 术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录 （10）手术部位识别管理： 制度；标识 （11）手卫生管理： 监管；流程；记录 （12）毒、麻、精、放等特殊药品管理： 制度；标识；规范 ;（13）“危急值”报告管理： 制度；流程；记录；评估 （14）预防减少患者跌倒： 制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录 （15）防范与减少患者压疮发生： 制度；预案；处理流程；自查记录 （16）主动报告医疗安全不良事件： 制度；流程；途径；记录；评估 （17）协助患方正确理解、选择治疗方案： 疾病防治、输血等知识宣教 ;（18）建立医疗质量管理组织： 质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至 少2次/年） （19）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书 （20）临床医技科室质量管理： 科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告 （21）医疗质量管理制度： 制度更新完善；六本台账（交