2018-2019学年学生家庭经济情况量化测评核对表.DOCVIP

附件2 2018-2019学年学生家庭经济情况量化测评核对表 姓名 身份证号码 性别 民族 学号 学院 年级、专业、班级 一级指标 二级指标 主要观测点 备注 1．学生基本情况 政策兜底资助类型 □城乡低保家庭（含特困供养人员）子女 □建档立卡贫困户子女 □家庭经济困难残疾学生 □烈士子女或优抚家庭子女 □孤儿 需提供相应的证明材料 户籍所在县区 家庭住地 □近两年家庭实际住地在县城及以上 □近两年家庭实际住地在乡镇及以下 每年学费标准 □4000元以下（含） □4000元以上8000元以下 □8000元以上（含） 2.父母收入情况 父亲职业 □公司股东或高管、私营业主 □公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户 □进城务工人员或合同制工作人员 □务农或临时务工 □因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世 母亲职业 □公司股东或高管、私营业主、全职太太 □公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户 □进城务工人员或合同制工作人员 □务农或临时务工 □因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世 父亲劳动能力 □身体健康且有一技之长 □长期患病有一定劳动能力 □3-4级伤残，或有一定劳动能力 □长期患病，几乎无劳动能力 □1-2级伤残 □完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世 如果是伤残，需提供相应的证明材料 母亲劳动能力 □身体健康且有一技之长 □长期患病有一定劳动能力 □3-4级伤残，或有一定劳动能力 □长期患病，几乎无劳动能力 □1-2级伤残 □完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世 如果是伤残，需提供相应的证明材料 除父母亲之外其他家庭成员劳动能力 □无其他成员；或有其他成员且有劳动能力或固定收入 □其他家庭成员中部分有劳动能力或固定收入 □其他成员均无劳动能力或固定收入 3.家庭情况 房屋情况 □无房 □农村简易房或城市民房 □农村简易砖瓦房或城市廉租房、公租房 □其他房屋或两套及以上 就学人口 □1人 □2人 □3人及以上 学费来源 □家庭支付 □向他人借款 □国家助学贷款 赡养人口 □0人 □1人 □2人及以上 需要抚养的无劳动能力老人 医疗支出 □家庭成员医疗费用个人负担部分在2000元及以内 □家庭成员医疗费用个人负担部分在2000-1万（含1万） □家庭成员医疗费用个人负担部分在1万-3万（含3万） □家庭成员医疗费用个人负担部分在3万以上或患重大疾病 需描述医疗支出情况和提供证明材料 家庭受灾 □近两年内未遭受自然灾害 □近两年内遭受一般自然灾害，影响家庭收入 □近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失 □近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失 需描述家庭受灾情况和提供证明材料 家庭变故 □近两年内未出现家庭变故 □近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况 □近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故 需描述家庭变故情况和提供证明材料 4.学生获奖助贷、勤工俭学情况 在校期间获得国家或学校资助情况 □未获得过资助 □曾获得两年以上（含）资助 □曾获得过三年以上（含）资助 国家或学校资助类别有：国家助学贷款、高校国家助学金、高校国家励志奖学金、学费减免、校内勤工俭学、社会助学金 核实情况 是否与受访学生所填报的信息一致，如有不一致的请写明具体事项、原因。 以上信息业经本人核实，若有虚假，则按有关规定处理。 走访人（签字）： 时间： 年 月 日