压疮伤口评估算.docVIP

. PAGE .. 第五章 压疮伤口护理的指引 压疮伤口的评估 伤口基底颜色的评估 常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。 例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2） 图5-1基底50%红色，50%黄色 图5-2基底100%黑色 （二）压疮伤口渗液的评估 1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 ①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍； 头 ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌； 图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。 （三）压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤