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安 坑 國 小 午 餐 退 費 申 請 書
年 班 學生 因 ，
自 年 月 日至 年 月 日不參加學校午餐共計 餐，申請退回午餐費 元(每餐以40元計)。
此 致
級任老師： 營 養 師： 學務主任：
出納組長： 會計主任： 校 長：
領 據
茲向安坑國民小學領到 款
新台幣 仟 佰 拾 元整。如數領訖無訛。
此 據
領款人：
身份證字號：
住址： 市縣 區鎮市 村里 鄰
街路 段 巷 弄 號 樓
（＊鄰、里請務必填寫。）
中 華 民 國 年 月 日
＊申請書完成後，暫存午餐部，待學生回學校用餐，午餐部會將此張單子轉發班上。屆時請學生到總務處找出納組長退費，謝謝！
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