医疗纠纷投诉登记表-南昌大学第一附属医院.DOCVIP

南昌大学一附院医疗纠纷投诉 登 记 表 投诉方式： 患者姓名 患者性别 患者年龄 住院/门诊号 投诉人姓名 与患者关系 被投诉科室 被投诉人员 联系电话 邮政编码 地 址 投诉内容： 记录人： 投诉记录时间： 投诉人签字确认： 调查核实情况：（诊疗经过） 记录： 年 月 日 纠纷处理结果： 存在问题和经验教训： 科室主要责任人： 年 月 日 反馈整改措施： 科主任签字： 年 月 日 医院领导阅示： 年 月 日