全民健康保险重大伤病证明申请书.DOCVIP

□ 初次申請 □ 初次申請 □ 申請再次評估估 (全部欄位均需填寫，否則資料不予收件) 姓名： 性別： 身分證字號： 出生年月日： 初次透析治療日期： 居住地址： 電話： 透析院所： （代號： ） 透析方式： 原發病因： ﹝請參考申請表背面﹞ 一、長期透析適應症：（請勾選） □ （一）絕對適應症：肌酐酸廓清率 Ccr 5 ml/min或血清肌酐酸 Cr ≧ 10.0 mg/dl （二）相對適應症：（＊說明請參考申請表背面） 糖尿病患者：重度慢性腎衰竭且Ccr* ≦15 ml/min或血清Cr ≧6.0 mg/dl 且伴有下列任何一種併發症者 【註：重度慢性腎衰竭之定義為慢性腎衰竭為期至少三個月且腎功能逐漸衰退者】 非糖尿病患者：重度慢性腎衰竭且Ccr* ≦10 ml/min或血清Cr ＞8.0 mg/dl 且伴有下列任何一種併發症者