共同室空间使用申请书-台中荣民总医院医研部.DOCVIP

臺中榮民總醫院醫學研究部轉譯醫學中心空間使用申請書 申請編號: 申請人姓名： 服務科別： 簽章： 職 稱： 分 機： 簡歷： 學歷： □ 請參考所附國科會個人資料 本次申請實驗經費來源：□ 國科會 □ 衛生署 □本院院內研究計畫 其它：__________________________________________ 申請借用儀器： 是否進行動物實驗？ □ 是 □ 否 是否進行人體試驗實驗？ □ 是 □ 否 是否進行基因重組實驗？ □ 是 □ 否 使用共同實驗室之助理人員 __________人 借用期間：□一年 □兩年 □三年 民國 年 月 日至民國 年 月 日 近三年著作AB表總和（不敷使用者，請另以空白紙填寫，依2012年版SCI） 近三年擔任主持人之計劃核定經費總和（請註明經費來源與金額；不敷使用者，請另以空白紙填寫） 有無正在攻讀學位: □ 無; 有 □碩士班 □ 博士班 學校科系: 有無參加醫院醫師科學家培育計畫 □無; 有