规避阴超检查误区.docVIP

规避阴超检查误区 当下妇科超声检查常首选阴式超声(TVS).与腹部超声比起来,阴超诊断上有明显优势,如空间结构及软组织结构有更好的分辨率.但医师们应意识到技术上/报告书写上/图片标注上的失误,这些失误将可能引起误诊及误治.本文意在探讨可能会出现失误的地方,同时探讨阴超检查时该如何逐步检查分析. 了解妇产科病人病史 行阴超检查前,(了解患者病史)可避免一些失误.结合患者临床病史资料远比单纯妇科超声检查重要因为不论正常情况还是病理状态其超声表现都随着患者激素水平变化而改变.每次超声检查前至少要了解患者年龄,末次月经,激素水平,尤其是不孕治疗史,激素替代治疗和使用SERMs(选择性雌激素拮抗剂,过去常用药为它莫昔芬,现在是雷洛昔芬).例如,当小的囊性出现在增厚的子宫内膜里时,生育年龄期女性与使用雷洛昔芬治疗的绝经后女性,其诊断是大相径庭的(图1).同样的,患者有明确的恶性肿瘤病史时,其盆腔肿块应高度怀疑肿瘤复发或转移.当下辅助生育技术越来越流行,但其导致异位妊娠可能性也在增加.目前,有约1%-3%的妊娠(进行过辅助生育技术者)是异位妊娠1.医师们也应该注意到一些特殊情况也可能影响到检查结果及报告书写.阴超测量宫颈长度常规用于预测早产.而早产出现破膜时,选择经会阴检查可降低感染几率.会阴检查不满意时则可选择阴超. 图1显示阴超检查见内膜增厚(测量A),内见一小的囊性暗区.如果不知道患者年龄和生育史,可有多种不同诊断.若是育龄期女性该图可能是早期的宫内妊娠,若是65岁使用SERM者,则可能是需要手术才能证实的子宫内膜息肉.  图2一名30岁女性的因小腹痛来行阴超检查，而进一步问诊得知腹痛来源在腹壁。用10mhz的线阵高频探头探测见腹壁实质性团块（箭头），活检提示子宫内膜异位。  认真倾听患者的叙述，同时在患者自述不适的部位进行探查可避免漏诊，也可避免一些不合适或不必要的检查。如患者因下腹痛来行超声检查的可能是由腹壁病变如腹壁子宫内膜异位引起的疼痛（图2）。还有转移的恶性淋巴结，腹壁疝，腹直肌鞘血肿，脓肿等。探测前腹壁常需要高频线阵探头。常用的腹部探头近场效果欠佳不利于探测前腹壁。而阴超探头探测深度及视野不够不能满足皮下组织的观察。另外，当患者自诉右侧下腹痛，进一步问询，可能得知腹痛起自右侧腰部，放射至右下腹，分析这些信息，则可行腹部探测右肾，行阴超观察右侧输尿管膀胱结合处，可能会发现右肾积水及右输尿管结石。 医师们应该试着（用声像图来）解释临床表现。如果一名经验丰富的临床医师妇检时发现盆腔包块，而超声不能马上确定性质，（B超）医师应该进一步详细检查。卵巢畸胎瘤与浆膜下肌瘤（带蒂），当孤立存在时，因都有明显衰减而难以区分。 图3A经阴超纵切显示下段输尿管（Ur），输尿管内见强光团（箭头），后伴声影，位于输尿管膀胱入口处，膀胱（U）此时空虚。B横切也显示下段输尿管内结石强回声团伴声影（箭头） 先经腹部检查 经腹检查可以提供盆腔大概情况，而阴超则可为感兴趣区域提供更详细信息。为避免出现盲区，医师们因首先观察大体声像图表现。在女性盆腔超声检查中，阴超逐步取代腹部超声成为一项基本的检查方法，因其探头有较高频率而具有较好的分辨率。但经腹部仍是一项重要的辅助检查并却在检查盆腔上部时具有优势。目前认为极度膀胱充盈不在必要，膀胱不完全充盈可能观察的视野有限，但也足以避免误诊。 在笔者单位，阴超前先快速经腹部检查一遍，不管患者膀胱是否充盈，是当前常采用（的方式）。在行简单的腹部检查前，患者需略充盈膀胱。然后在嘱患者排光小便，行阴超检查。Benacerraf 和合作者通过对206份案例分析5，认为83.5%的患者只须行阴超即可，另外有15%患者联合经腹检查，无须膀胱完全充盈，另有1.5%患者需要膀胱完全充盈才能满足临床需要。阴超前经速腹部检查（不管膀胱是否充盈）并不能提供最佳图像，但可以为阴超提供向导（子宫位置），估测子宫大小（测量子宫大小的最佳方式），同时也是观察宫底上方带蒂肌瘤（图4）和巨大卵巢包块的最佳方法，还可以观察腹腔积液6-11。部分异位妊娠只有经腹才能观察到。另外，当患者有先天异常时，经腹横切前倾的子宫时，得到的可能为实际的冠状切面，先天异常时冠状切面有利于观察宫底外形轮廓。 如果只行阴超检查，则可能出现漏诊，漏察，对盆腔巨大包块误判，对增大子宫误判，漏诊带蒂浆膜下肌瘤，漏诊异位妊娠和子宫位置较高的宫内妊娠，将异位妊娠误判正常宫内妊娠，低估腹腔积液及积血，而经腹部扫查可迅速在右上方观察到。因为阴超具有高的分辨率，但穿透力也很低，子宫长约8-10cm，故不能被完全观察到。无论宫内宫外妊娠，因子宫增大，阴超无法完全观察到，都有出现漏诊的可能。 图4A阴超显示“正常”子宫（UT）矢状切面，并无宫底包块（B）征象B经腹部矢状切面经部分充