石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊规定病种认定表格.docVIP

石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊规定病种认定表 用人单位（章）： 姓名 性别 出生 年月 详 细 地 址 区 街（路） 号 小区（宿舍） 栋 单元 号 住宅电话 医保IC卡号 联系人 姓 名 与申请 人关系 电话 本人申请就诊 医疗机构名称 医保编码 H 病 情 概 要 首次 发病 情况 手术 情况 手术时间 手术医院 手术名称 现有 症状 体征 诊 断 医疗 机构 名称 诊治医 生签名 医疗机构诊断及意见： （ 医保科章） 年 月 日 专 业 鉴 定 小 组 意 见 签名： 年 月 日 市医保中心认定情况 审核意见： 经办人 (签名)： 认定病种 需放化疗的恶性肿瘤（白血病） （ ） 需透析的慢性肾功能不全 （ ） 需抗排斥治疗的器官移植术后排异反应（ ） 享受待遇起始日期： 年 月 日 有效期： 年 主管领导意见：