贫困聋儿（人工耳蜗）康复训练救助申请审批表格.docVIP

贫困聋儿(人工耳蜗)康复训练救助申请审批表 儿童姓名 性别 民族 一寸彩色 近照 儿童身份证号 出生 年月 监护人姓名 工作 单位 监护人身份证号 与儿童关系 联系电话 宅电 家庭 住址 邮编 手机 通讯 地址 邮编 听力损失及 康复情况 发现耳聋月龄：_______ 是否有家族耳聋史： □无 □有 与儿童关系_______ 平均听力损失：左耳____ dB HL 右耳 ____ dB HL 助听器配戴：□否 □是（开始配戴时间：___岁___个月） 配戴耳：□左 □右 人工耳蜗：□否 □是（开机时间：___岁___个月） 目前康复状态：□机构康复 □家庭康复 □未接受康复 接受救助后家庭中有无专人陪伴康复：□无 □有 与儿童关系_ ___ 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难 享受医疗 保险情况 □享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 户口 类别 □农业户□ □非农业户□ 监护人申请 申请人： 年 月 日 社区、村委会 意见 审核人： （公章） 年 月 日 县（区）残联 审批意见 审核人： （公章） 年 月 日 市残联 审批意见 审批人： （公章） 年 月 日 填表时间： 年 月 日 说明：注：此表由残疾儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份县（市）、区残联留存备查，一份交市残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断证明由县（市）、区残联留存备查。