福利机构接收弃婴（弃童）审核表格.docVIP

福利机构接收弃婴(弃童)审核表 　　 姓??名 　　 性别 　　 出生日期 　　 类?别 　　 健康状况 　　 弃婴、弃童 　　 照片 　　 　　 　　 　　 　　 　　 捡拾人 　　 捡拾日期 　　 捡拾人工作单位 　　 　　 　　 　　 捡 　　 拾 　　 地 　　 点 　　 及 　　 经 　　 过 　　 捡拾人(签名)：??????????????????记录人(签名)：????????? 　　 ??????????? 　　 年????月????日????????????????????年????月????日???? 　　 　　 派 　　 出 　　 所 　　 意 　　 见 　　 经办警官号：??????????????????属地派出所(公章)：?????????? 　　 ????????? 　　 签名：???????????????????????????年????月????日????? 　　 ?????????? 　　 　　 　　 　　 公 　　 安 　　 分 　　 局 　　 意 　　 见 　　 　　 　　 　　 　　 　　 负责人(签名)：???????????????????(公章)：?????????? 　　 　　 ???????????????年????月????日?? 　　 　　 　　 　　 福 　　 利 　　 机 　　 构 　　 意 　　 见 　　 　　 　　 签名(公章)：?????????????? 　　 　　 年?????月?????日????????? 　　 　　 　　 民 　　 政 　　 局 　　 意 　　 见 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 ??????????????????????????????????????????签名(公章)：?????????????? 　　 　　 年?????月?????日????????? 　　 　　 备 　　 注 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 此表一式五份