血流动力学监测-PICCO(杜斌).ppt

危重病患者的血流动力学监测focus on PiCCO 北京协和医院 杜 斌 血流动力学监测增加患者病死率 血流动力学监测为何不能改善预后 不恰当的适应症 PAC的副作用或并发症 获得数据的方法不正确 仪器定标错误, 或传感器位置错误 获得的数据不能反映血流动力学状态 错误使用数据(对数据的解读错误) 作出治疗决定前未考虑其他相关因素 CXR, 尿量, 血清白蛋白 采用的治疗措施无效或有害 无需血流动力学监测时未及时拔除PAC PAC的使用减少: Illinois, USA PAC的使用减少: Illinois, USA 临床评价 vs. 血流动力学 目的: 评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗 设计: 前瞻性观察 患者: 103例留置PAC的患者 方法: 插管前, 请医生对一些血流动力学指标的范围, 诊断及治疗方案进行预测 插管后, 复习患者病例, 记录插管时及置管8小时内的血流动力学 临床评价 vs. 血流动力学 临床评价 vs. 血流动力学 结 果 留置PAC后 计划治疗方案需要改变 58% 应用未预计到的治疗方案 30% 临床评价 vs. 血流动力学 结 论 单纯根据临床表现难以准确预测血流动力学指标 PAC监测数据通常能够改变治疗方案 血流动力学数据的解释 临床场景(n = 44) 心脏外科术后 16 ARDS 9 全身性感染 9 心源性休克 5 其他情况 5 血流动力学数据的解释 血流动力学数据的解释 血流动力学参数改变治疗决定 ICU患者的输液治疗 输液治疗的决定因素 临床经验 中心静脉压或肺动脉楔压 临床判断缺乏准确性: PAWP 临床判断缺乏准确性: CO 临床判断缺乏准确性 How good are our clinical skills? 临床判断缺乏准确性 Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients Eisenberg PR, et al. Crit Care Med 1984; 12: 349 Assessing hemodynamic status in critically ill patients: Do physicians use clinical information optimally? Connors AF, et al. J Crit Care 1987; 2: 174 Therapeutic impact of PAC in the ICU Steingrub, et al. Chest 1991; 99: 1451 PAC in critically ill patients: A prospective analysis of outcome changes associated with catheter-prompted changes in therapy Mimoz O et al. Crit Care Med 1994; 22: 573 Hemodynamic and pulmonary fluid status in the trauma patient: are we slipping? Veale WN Jr, et al. Am Surg.2005; 71: 621 临床判断缺乏准确性 医生常常相信自己的判断, 但自信与准确性之间并无相关性 与经验较少的医生相比, 尽管有经验的医生更为自信, 但他们的判断并不准确 医生不应盲目根据自己对心脏功能的判断, 作为治疗决策的依据 临床判断血流动力学的准确性 临床重要的血流动力学参数 心脏手术后患者的血流动力学监测 问卷调查(39个问题) 血流动力学监测 容量替代 正性肌力药物 / 升压药物 输血 德国的80个ICU主任 问卷回收率69% 心脏手术后患者的血流动力学监测 英格兰与威尔士ICU的CO监测技术 英格兰与威尔士ICU的CO监测技术 CO监测技术? 2种 69% 首选经食道多普勒监测CO 41% 常规监测ScvO2 20% Are We Using PAC Correctly? PAWP测定中的技术问题 PAWP测定中的技术问题 PAWP测定中的技术问题 PAWP测定中的技术问题 ICU医生缺乏PAC的相关知识 目的: 评价欧洲国家ICU医生对PAC相关知识的了解程度 设计: 调查问卷 背景: 86个欧洲大学及非大学医院ICU 对象: 从两个欧洲危重病医学会目录中选取134个ICU. 其中86个ICU的535名医生参加问卷调