护理_核心制度（安全管理制度).ppt

案例一、2013年8月31日，在北京天坛医院接受治疗的某位患者，在输第三瓶药物时突然发病，家属被告知医院已无力抢救，家属放弃治疗，在办理转院手续后，租车将此病人送回家乡，但在途中，家属发现，依然挂在病人身上的输液药瓶上，标注的是另一个患者的名字，家属立即将此病人拉回医院讨个说法。 分析原因：没有认真执行查对制度 案例二、2007年3月21日，一位死于某医院的患者的死因已查明，2007年1月13日早晨，护士在为一位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。 分析原因：未认真执行医嘱 给药途径错误 未严格落实三查八对 仅凭自已主观判断来执行治疗 案例三、2013年10月23日，王老太太因冠心病、心绞痛入住某医院，准备行支架植入手术，老人在等待手术期间，医生开医嘱“心内科常规护理、一级护理、告病重、留陪一人”等护理措施，然而在10月26日晚，家属不在，老人独自上厕所，不小心跌倒，导致心室颤动，昏迷不醒。直到当晚10:40时，同病房的患者外出回来才发现老人倒在厕所里,医院迅速采取急救措施，经全力抢救仍无效死亡。家属不满，调出监控，医护人员在晚上6:40之后就未再去过病房巡视，家属提出质疑“医生开具的一级护理、告病重是要求护理人员多久去巡视一次病房？如果早发现，患者是否还有救？病人病情的危重程度，需要家属陪护为什么没有重点强调？”最后经当地医学会做出鉴定，认定该医院在对患者诊治过程中存在过失行为，其过失行为与患者死亡存在因果关系，认定老人摔死属于医疗事故，判决赔偿5万余元。 分析原因：未认真履行分级护理制度 没有严格履行告知和签字义务 案例四、某医院，有一位成熟护士带着一个实习生值夜班，在凌晨2:00的时候，实习生报告老师说：“3床李爹爹发烧39.2度，要不要报告医生？”那位成熟护士对实习生说：“不用了，给他用一粒退热栓吧！”实习生觉得很奇怪：“这样可以吗？没有医嘱也可以用吗？”成熟护士又说“没关系，医生睡觉前说了，病人晚上发烧的话就给她用一粒退热栓，明天再补医嘱就行了，这么晚了去叫他不好，之后你再观察一下他的体温看烧退了没有，我去趴一会”实习生就没再说什么。一小时后病人出现大汗淋漓，体温迅速下降，血压下降，意识不清，等该值班护士和医生赶到病房时病人已经休克，经全力抢救病人最后终于转危为安。 分析原因：随意执行口头医嘱 过于依赖实习生 未按规定来巡视病房 案例五、某医院一名护士对输液前液体配制未做到“一看二倒三摇四再看五拧瓶”，导致将结晶的甘露醇给病人输入，尽管病人未出现任何临床症状和体征，但病人认为，由于护士的过失行为，给病人的心理和生理均带来了潜在的不良影响，侵犯了病人的健康权，因此要求索赔。这位护士行为上的确存在过错，违反了医院的规章制度和操作规程，尽管无明显的损害后果，但对病人的心理存在一定的影响，院方只能承担了赔偿责任。试想如果这种药输入后，病人发生病情变化抢救无效死亡，我们面对的不仅仅是金钱赔偿，而是牢狱之灾了。 分析原因：未严格遵守查对制度 未严格执行操作规程 善于主动学习和借鉴他人经验 别人犯错，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己犯错，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己犯错，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 必须牢固树立“100-1＝0”的理念：1%的错误往往会导致100%的失败，小事成就大事，细节成就完美。越是工作忙时越要重视医疗安全，越是病人多时越要保证服务质量，从自己做起，从小事做起，防微杜渐，避免小小的失误造成工作的全盘否定。 小结 安全 100-1=0 谢谢指导！ 汇报完毕 护理核心制度—— 护理安全管理制度 五官科 张华 主要内容 1 护理安全相关概念 2 影响护理安全的因素 3 如何规避风险保障安全 一、护理安全相关概念 1 护理安全：是指在实施护理的全过程中，病人不应该发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理机体结构或功能上损害、障碍、缺陷、残废或死亡。 2 护理安全管理：是指运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态、把差错事故减少到最低限度、防范意外、创造一个安全高效的护理环境，确保病人