表1广州市特种作业操作证核发申请表.docVIP

表1 广州市特种作业操作证核发申请表 委托培训单位办证 √　个人办证□ 填表时间： 2018年 11月 1日 姓 名 性 别 男 照片 出生年月 身份证号 文化程度 高中 身体状况 健康 单位全称 单位电话 个人手机 （必填）个人电话 通讯地址 广州市荔湾区翠南路88号 邮编 510000 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 申请作业项目 复审□ 换证□ 申请作业类别 电工作业 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 T440 原发证机关 广州市安全生产监督管理局 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实， 并经社区或县级以上医疗机构体检健康合格。 签 字： 日 期： 年 月 日 以下内容在考试合格后由培训单位填写 学时证明 国家系统培训班级名称 市安宣中心报考办理号 安全培训日期 培训方式 实修学时 考试成绩 (注：已对学历证明、身份证复核并确定无误 ) 理论成绩： 实操成绩： 培训单位：（盖章） 年 月 日 受理单位核查意见 经办人意见： 审核人意见： 审批人意见： 请选择证书送达方式（请在○上打“√”） ○自取 ○邮寄 邮寄地址: _____________________________________ 邮政编码:____________ 收件人：______________ 联系方式：_________________________ 注: 自受理之日起20个工作日出证。 表2 广州市特种作业人员体检表 报名日期： 2018年11月 1日 姓 名 性别 男 身份证 号码 作业类别 电工作业 工种 工作单位 邮政 编码 510000 联系地址 广州市荔湾区翠南路88号 联系 电话体 格 检 查 血压 心率 次/分 四肢 关节 贴 相 片 处 眼 原来视力 左 右 辨 色 力 听力 左 矫正视力 左 右 右 有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷 （骑缝章） 检查结果： 医师签名： 年 月 日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 培训单位（盖章） 年 月 日