动物福利伦理审查申请书.DOC

实验动物福利伦理审查申请书 受理编号（由受理部门填写）： 申请日期： 年 月 日 项目名称： 动物实验项目名称： 项目经费来源: 实验目的和内容概述： 项目负责人: 单位: 职称:　 动物实验岗位证书编号:　 项目执行人1: 单位: 职称: 动物实验岗位证书编号:　 项目执行人2: 单位: 职称:　 动物实验岗位证书编号:　 项目执行人3: 单位: 职称:　 动物实验岗位证书编号:　 动物实验场所（实验动物使用许可证号）: 拟实验时间: 年 月 日至 年 月 日 此前申请审查的项目名称和审查批准号，如与本次申请审查的项目重复或类同，请说明。 本项目是否与已通过审查的项目相关联？如果有，请填写具体的项目名称与审批号： 使 用 动 物 情 况 来源： 实验动物生产许可证编号： 品种品系： 等级： 数量： 只 （♀ 只；♂ 只） 规格： 拟进驻日期： 年 月 日 拟结束日期： 年 月 日 动 物 实 验 情 况 （要求写出使用实验动物必要性，实验操作和观察步骤、饲养管理、实验终结标准，实验中可能遇到的动物福利伦理问题，注明减少动物痛苦伤害措施的详细程序和方法，可附页） 声明:我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查，如违反承诺和规定，自愿接受处罚。 声明人签（章）： 年 月 日 填表说明： 1.申请书一式两份打印填写。 2.项目负责人及执行人均需在声明人签字栏签字。 3.需随申请书递交动物实验伦理审查表（包括电子文档及书面资料）。 4.电子版发送实验动物伦理邮箱： HYPERLINK mailto:sydwll@mail.fjmu.edu.cn sydwll@mail.fjmu.edu.cn。