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甘肃省环境污染治理工程服务能力 评价证书申请表 申请单位名称 （盖章） 单位法人代表 填报日期 甘肃省环境保护产业协会印制 填表说明 一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的全称。 二、本表须用计算机填写，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。 三、申请单位应如实填写，并对填请内容的真实性负责。 四、表格不够可另起添加一行或附页。 五、申请单位应同时提交证书管理办法中要求的相关材料。 （一）甘肃省环境污染治理工程服务能力评价证书申请表（在甘环协网站下载中心下载）； （二）企业法人营业执照或事业单位法人证书复印件； （三）法定代表人身份证复印件，办理人身份证复印件及授权委托书； （四）申请单位办公场所或生产场地的权属证明复印件； （五）申请单位简介、企业组织架构和质量管理体系等文件的复印件； （六）主要技术骨干（初级职称以上人员）技术职称证书复印件，并提供三个月以上（以申请时间为基准）的社会保险证明材料，由当地社保单位盖章； （七）建筑业企业资质或与持有该资质单位的长期合作协议的复印件。 （八）近三年承担过的环境污染治理项目表及典型项目的合同书，按不同专业提供工程实例证明材料：如合同书、工艺设计、部分施工图、竣工验收报告和用户反馈意见的复印件； （九）甘环协会员证书复印件； （十）上一年度财务报表或审计部门出具的财务审计报告复印件； （十一）申请单位行业自律承诺书； 材料（一）单独装订，一式两份；材料（二）至（十一）装订成册，一式二份。以上所有材料均需提供电子版。 单位法定代表人申明 本人郑重声明： 本单位此次填报的《甘肃省环境污染治理工程能力评价申报表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我已知悉虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 单位法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 申请单位基本情况 单 位 名 称 会员编号 有效期 单 位 性 质 单位法定代表人 注 册 地 址 通 讯 地 址 成立时间 社会统一代码证 注册资本 （万元） 固定资产总额 （万元） 单位负责人 手机号码 职务 联 系 人 手机号码 职务 所在部门 电话/传真 QQ或邮箱 职工总数 技术人员数量 高级工程师人数 工程师人数 证书等级与项目类别 序号 项目类别 证书等级 新申报A 升级B 增项C 续证D 甲 级 乙 级 临 时 子项目 1 水污染治理 2 大气污染治理 3 固体废物处理处置 4 土壤污染治理 5 生态修复 6 物理污染治理 注：同一类别只可选择一个等级，否则按无效申请处理；子项目详见附件2。 现有评价证书及相关证书情况 序号 证 书 名 称 等级及类别 证书编号 发证日期 有效期 专业技术人员概况 序号 姓名 性别 年龄 职称证书专业 /所学专业 职称证书编号 身份证号码 *可自行添加 说明：上表所填写的专业技术人员应与《甘肃省环境污染治理工程服务能力评价证书管理办法》（试行）所要求的分级分类标准和条件相符合，并与附件中出具的相关复印件一致。 环境污染治理工程业绩 工程名称 治污种类 工程地点 建设单位 业主单位 总投资 工程工期 开工日期 完工日期 主要工艺流程及设备名称 主要技术指标达标及运行情况 注：一项工程填一张表；申报临时证可不填。 审核结果 甘肃省环境保护产业协会审查结论 于 年 月 日审查通过。 证书等级： 项目类别： 证书编号： 有效期： （盖 章） 年 月 日 甘肃省环境污染治理工程服务能力评价证书申请单位 自律承诺书 为了保证甘肃省环境污染治理工程工作正常运行，建立和维护良好的环境污染防治运行服务体系，向社会和用户提供优质高效的污染治理运行服务，我单位以身作则，承诺在获得对应资质后将严格遵守以下行为规范： 1、遵守国家法律法规和行业道德操守，自觉维护环境污染治理工程运行服务的市场秩序，积极推动运行服务的行业职业道德建设； 2、遵守环境保护相关规定,认真执行环境保护和运行管理的相关标准、规范和规程，严格按照标准、规范、规程的要求进行操作和管理，履行运行服