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LJJS/WH103/D00 福建荔建工程技术有限公司 委 托 检 测 协 议 书 （□原材 □焊接件 □机械连接件） 工程编号： 委托编号： 样品编号： 委托单位填写 委托单位 检验性质 □见证；□委托；□ 工程名称 联 系 人 施工单位 联系电话 样品资料 使用部位 焊接（机械连接）方法 生产厂家 母材试验编号 种类 焊接（机械连接）操作人 牌号 施 焊 证 送样日期 设计接头等级 样品规格（mm） 出厂合格证编号 样品数量 样品长度（mm） 代表数量 检测项目 □焊接（机械连接）接头拉伸强度 □焊接接头弯曲试验 □原材力学性能试验 □其它 检测依据 □《钢筋混凝土用热轧带肋钢筋》GB1499.2-2007 □《冷轧带肋钢筋》GB13788-2008 □《钢筋混凝土用热轧带肋钢筋》GB1499.1-2008 □《碳素结构钢》GB/T700-2008 □《低碳钢热轧圆盘条》GB/T701-2008 □《钢筋焊接及验收规程》JGJ18-2003 □《钢筋机械连接通用技术规程》JGJ107-2016 □ 其它； 样品处置 □委托本公司处理 □试毕取回 □其它； 报告发放 □自取 □邮寄 □其它； 见证单位 证书编号 见证人签名 本公司填写 核查样品是否符合检测要求？ □符合 □不符合； 样品见证标志状态 □见证标志内容完整 □见证标志内容不完整 □无见证标志 预计完成日期 年 月 日 出具报告份数 1份 应收检测费 人民币（大写） 仟 佰 拾 元 （￥： ） 双方约定条款 1、委托单位对检验结果如有异议，于《检验报告》完成之日起十五日内向检测单位书面提出，同时附上《检验报告》原件及预付复检费。 2、检测协议书的传真件、复印件均有效。检测单位仅对来样负责，检验结果仅反映对该样品的评价，检测结果的使用或使用所产生的直接或间接损失，检测单位不承担任何责任。 3、对送检样品中包含的任何已知的或潜在危害应事先声明。否则后果由委托单位负责。 双方确认 委托单位声明：以上所填资料内容及委托送检材料均属真实，签名确认本协议内容。 委托人签名： 年 月 日 检测单位评审意见：能否满足客户要求？ □满足 □不满足 受理人签名： 年 月 日 备 注 本协议书一式两份，一份由本公司归档，另一份交委托人经财务人员签名后作为领取报告依据（0594-2752902） 公司地址：莆田市荔城区拱辰办畅林村359号 传真：0594－2752901 监督投诉