核技术应用建设项目竣工环境保护大同第五人民医院.doc

PAGE PAGE 14 核技术应用建设项目竣工环境保护 验 收 监 测 表 晋辐验监（2015）第 号 项目名称： 使用医用X射线装置 委托单位： 大同市第五人民医院 监测单位： 山西省辐射环境监督站 监测类别 验 收 监 测 报告日期： 2015年 月 日 签 发： （加盖监测专用章） 说 明 1、报告无本站监测专用章及骑缝章无效。 2、报告涂改无效。复制报告未重新加盖本站监测专用章无效。 3、监测委托方如对监测报告有异议，须在收到监测报告之日十内向本站质询，逾期不予受理。 4、对不可复现的监测项目，监测结果对监测所代表的时间和空间负责。 5、本报告未经同意不得用于广告宣传。 监测单位：山西省辐射环境监督站 地 址：太原市新建南路15号 电 话：0351-4654311 传 真：0351-4654073 邮 编：030001 大同市第五人民医院使用 医用X射线装置竣工环境保护验收监测表 工作内容 姓 名 国家监测上岗证编号 签 名 项目负责 郑兴国 050222013 报告编写 郑兴国 050222013 审 核 王