前瞻性结肠癌经肛门自然腔道标本取出结肠癌NOSE手术与传统经腹.DOC

前瞻性结肠癌经肛门自然腔道标本取出（结肠癌NOSE手术）与传统经腹标本取出随机对照临床研究计划书 试验名称 前瞻性结肠癌经肛门自然腔道标本取出与传统经腹标本取出随机对照临床研究 试验目的 通过对比腹腔镜结肠癌根治手术中NOSE手术与传统经腹标本取出手术对患者术后恢复的影响，评价NOSE手术在腹腔镜直肠癌根治术中所起的重要作用和今后的发展前景。 研究背景 自上个世纪90年代初腹腔镜技术应用于结直肠癌外科以来,结直肠微创外科得到迅猛发展,微创理念逐渐深入人心。随着一系列大型临床随机对照研究结果的陆续公布,腹腔镜结直肠癌手术的肿瘤学根治效果也得到广泛认同。在保证肿瘤根治效果的同时,努力减少患者的创伤一直是结直肠外科医师追求的目标。传统腹腔镜辅助结直肠癌手术需要术中行腹部小切口取出标本,可引起术后疼痛并可导致切口感染及切口疝等并发症,进而削弱腹腔镜手术的微创优势。Peter Wilk 于1994年首先描述了NOTES的基本概念。2004年美国Kalloo的Apoll小组完成了经(猪)胃行腹腔探查和肝脏活检术，并首次提出了NOTES技术[1]。NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery）即经自然腔道内镜外科，是指经口腔、胃、结（直）肠、阴道、膀胱及食管等自然腔道进入腹腔、纵隔、胸腔等进行探查、活检以及各种手术操作。自NOTES技术提出以来，立即引起了国内外广泛关注，在全球范围逐渐为世人所认识，并不断有人尝试着这项新兴技术，开展了许多相关研究和实验，逐渐向临床发展。NOTES手术优点为手术损伤小，术后腹壁不留瘢痕，更能体现了现代微创、美观等特点，为众人所追求和向往。然而，为了达到腹壁没有疤痕， NOTES技术只能通过自然腔道进行手术，其手术风险及难度远远高于普通的腔镜外科技术。由于手术器械及内镜外科技术的限制，目前 NOTES技术仍处于发展的起步阶段，有许多难点及技术问题有待解决[2]，如腹腔进路的选择、腔道穿刺孔的关闭、腔镜外科医师与内镜医师的默契配合，加上难以控制的穿刺孔瘘、出血、腹腔污染等并发症，这些问题及难点限制了NOTES技术在临床上的广泛应用及开展。作为通向NOTES的桥梁,经自然腔道标本取出(natural orifice specimen extraction,NOSE)的腹腔镜结直肠癌手术是将传统腹腔镜肿瘤根治手术与标本经自然腔道取出技术相结合,既保证肿瘤安全彻底切除,同时避免腹壁辅助切口带来的困扰,因而深受结直肠微创外科医师的推崇。 国内外研究成果： 1.2008年，Franklin最早报道了腹腔镜结直肠手术经肛门取出标本的术式[3]； 截止2012年，样本量最大的研究同样由Franklin等报道，该研究共纳入303例腹腔镜结直肠手术行 NOSE的病例，其中经肛门取出标本277例，经阴道取出26例[4]； 2012年12月苏州大学医学院附属第四医院胃肠腔镜外科报道了16例经自然孔道直肠癌取出术[5]； 2013年7月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院腹部外科报道了21例经经肛门直肠癌取出术[6]； 其他零散的经肛门拖出外翻切除手术报道。 研究内容 传统腹腔镜辅助结肠癌根治术中，除了腹腔镜切口外一般需另行切口用于取出切除的结肠标本，而经自然腔道标本取出（NOSE手术）则是通过肛门将肛门将切除的结肠标本取出，避免另行切口。依据国内外病例显示，NOSE 组术后疼痛更轻，住院时间更短，术后并发症趋于减少，且清扫淋巴结数目与常规组无异，已被证实为有效的改善患者术后生存质量的术式。然而尚未有更严谨对比更明显的研究。本临床研究通过随机对照分组研究，选取拟行腹腔镜辅助结肠癌根治术的病例进行随机分组，研究组行NOSE标本取出术，对照组行传统术式，统一相关检查和用药治疗，观测不同术式的无瘤安全性指标，患者术后疼痛情况及术后恢复指标，评价该术式的安全性、可行性、优越性和真正应用前景。 研究方案 1.纳入标准： （1）所有病例均经肠镜及病理活检证实为结肠癌及直肠癌； （2）肿瘤分期符合腹腔镜手术适应症； （3）术前肠镜、CT及术中探查估计肿瘤大小4cm； ①年龄不限； ②病理学诊断明确； ③术前MR分期Duke A或B期， 且肿瘤直径≤3.0cm； ④肠镜提示肿瘤距肛门 ≥5cm，≤30cm； ⑤签署知情同意书。 2.排除标准： ①身体条件不能耐受手术； ②术前评估可能无法达到 根治标准； ③结肠多原癌； ④直肠复发癌； ⑤既往腹部手术史。 分组方式 本临床研究拟收录200例拟行腹腔镜手术的乙状结肠癌和直肠癌病例，采用随机数字表的方法，以及随机数余数分组法将20