内科抗菌药物合理使用.ppt

2、团菌肺炎 国内资料显示，军团菌肺炎在CAP中所占比例 为5％。军团菌肺炎常发展为重症，住院的军团 菌感染者近50％需入住ICU，病死率达5％～ 30％。易感人群包括老年、男性及吸烟 者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿 病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死 因子-α拮抗剂的人群。流行病学史包括接触被 污染的空调或空调冷却塔以及被污染的饮用水、温 泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团菌病源地旅游史等。 当成人CAP患者出现伴相对缓脉的发热、急性 发作性头痛、非药物引发的意识障碍或嗜睡、非药物 引起的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低 磷血症、对β内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑到军团菌肺炎的可能。军团菌肺炎胸部 影像相对特异性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相 对清晰的实变影。虽然临床症状改善，影像学在短 时间内仍有进展(1周内)，或肺部浸润影几周甚至 几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎的影像学特点。 对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者， 可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗；对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗(I A)。当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险 (I A)。 3、社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (CA-MRSA)肺炎 目前我国大陆CA-MRSA肺炎较少，仅限于儿 童及青少年少量病例报道。在皮肤软组织金 黄色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例也较低(5/164)。我国台湾地区CAP住院患者分离出 MRSA的比例为4.3％，日本为3.3％，而美 国一项调查结果为6.2％～8.9％。估计CA-MRSA肺炎的发病率为0.51～0.64/10万人。 CA-MRSA肺炎病情严重，病死率高达41.1％。 易感人群包括与MRSA感染者或携带者密切接触 者、流感病毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运 动员、近期服兵役的人员、男性有同性性行为者、经静脉吸毒的人员、蒸气浴使用者及在感染前使用过 抗菌药物的人群。 CA-MRSA肺炎病情进展迅速，其临床症状包括 类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状、 皮疹，严重者可出现咯血、意识模糊、急性呼吸窘迫 综合征、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。也可并发酸中毒、弥散性血管内凝血、深静脉血栓、气胸或 脓胸、肺气囊、肺脓肿及急性坏死性肺炎。CA-MRSA肺炎影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发 空洞。流感后或既往健康年轻患者出现空洞、 坏死性肺炎，伴胸腔积液快速增加、大咯血、中性粒细胞减少及红斑性皮疹时需疑诊CA-MRSA肺 炎。糖肽类或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首选药物 (ⅢB)。 （二）、特殊人群 1、老年CAP 目前普遍将老年CAP定义为≥65岁人群发生 的肺炎。随着年龄增长，老年CAP的发病率递增。老年CAP的临床表现可不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常 等，而发热、咳嗽、白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显，容易漏诊和误诊。呼吸急促是老年CAP一个敏感指标。当老年人出 现发热或上述不典型症状时，应尽早行胸部影像学 检查以明确诊断。 肺炎链球菌仍然是老年CAP的主要病原体，但 对于伴有基础疾病的老年患者(充血性心力衰竭、 心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖 尿病等)，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL（产超广谱β-内酰胺酶）肠杆菌科菌的危险因素，有产ESBL耐药菌感染高风险的患者可经验性选择头霉素类、哌拉西彬他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯 类。相关危险因素包括：有产ESBL 肠杆菌定植或感染史、前期曾使用三代头孢菌素、反复或长期住院史、留置医疗器械以及肾脏替代治疗等。 老年人脏器功能减退，在治疗时需关注各脏器功能，避免发生副作用。肾脏排泄功能降低导致药物半衰期延长，治疗时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药物剂量 (ⅡB)。若无禁忌证，老年住院CAP患者应评估深静脉血栓风险，必要时应用低分子肝素预防(ⅡB)。 老年CAP治疗失败率为6％～15％，常见原因为伴发严重脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展。心血管事件在老年CAP中很常见，为病死率增加的原因之一。 2、吸人性肺炎 吸人性肺炎是指食物、口咽分泌物、胃内容物等 吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变， 不包括吸人无菌胃液所致的肺化学性炎症。 吸人性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71％。 诊断吸人性肺炎时应注意以下几点：(1)有无 吸人的危险因素(如脑血管病等各种原因所致的意 识障碍、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生状况差 等)；(2)胸部影像学显示病灶是否以上 叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样特