第十八章心血管系统疾病用药(心绞痛).pptVIP

心绞痛的临床用药 心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。 第一节 心绞痛的病理生理学 临床症状为胸骨后及心前区阵发性压榨样的疼痛，常放射至左上肢。 稳定型心绞痛 最常见，多由劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的因素所诱发。多在体力活动时发病。 不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。 变异型心绞痛 为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，休息时也可发病。 参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下 心肌组织氧的供需失衡， 即心肌需氧冠脉供氧。 心绞痛的病理生理学 图 心肌供氧与耗氧的关系 心肌缺血（心率、张力均↑） 1.心肌的基本代谢 2.心室壁肌张力（与心室容积和室内腔压力 成正比） 3.每分射血时间（每搏射血时间×心率） 4.心肌收缩性 “三项”乘积：收缩压×心率 ×左心射血时间 “二项”乘积：收缩压×心率 心肌耗氧量的决定因素 心肌耗氧量 心室壁张力 心肌收缩力 每分射血时间 与心室内压力和心室容积成正比 与心室壁厚度成反比 心率 每搏射血时间 冠脉血流量和氧供应的决定因素 冠状动脉和心肌供血 心肌对氧的摄取在静息时几乎达到最大量。 血液内的氧含量在正常大气状态不能显著增加。 冠脉血流量和灌注压和舒张期直接相关。 升高cGMP 降低细胞内Ca2+ 稳定和防止血管平滑肌细胞膜除极化 升高血管细胞cAMP 血管张力的决定因素 药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血。 药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、降低前负荷；舒张外周小动脉、减低血压，减轻后负荷。 抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效 降低室壁肌张力。 减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。 实际上，常用的抗心绞痛药正是通过对这两方面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用的。　 硝酸酯类 常用的药物有：硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等。 ?受体阻断药 常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。 治疗心绞痛药物分类 第二节 硝酸酯类和亚硝酸酯类 药物 1. 硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等 2. 亚硝酸酯类 亚硝酸异戊酯 硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史(于1846年合成，1879年用于抗心绞痛)。由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。 硝酸甘油 硝酸甘油扩张毛细血管后静脉（容量血管），降低心脏前负荷。 较大剂量也舒张小动脉（阻力血管），外周阻力降低而降低心脏后负荷。 由于上述血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。 降低心肌耗氧量 抗心绞痛作用机制 改善缺血区心肌的血流供应 （1）使冠脉血流重分布，增加心内膜下血管的血流 冠状动脉的解剖特征 心绞痛发作时以心内膜下血管缺血严重 硝酸甘油通过对血流动力学的影响，使左室舒张末的压力、左室内压和肌壁张力降低，从而使心内膜血管阻力下降，有利于血液从外膜流向心内膜缺血区 （2）增加缺血区血流量 硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱 心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态 硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应。 减轻缺血心肌细胞损伤 硝酸甘油------NO------PGI2，降钙素基因相关肽（CGRP）------保护心肌，增强心肌电稳定性。 药动学 口服首过效应明显，急性发作多采用舌下给药。 临床应用 1. 缓解急性心绞痛症状 2. 预防心绞痛发作 临床评价 和β受体阻断药与钙拮抗药比较，本类药物无诱发哮喘和加重心力衰竭的危险。 不良反应和防治 1. 急性不良反应 扩张血管：可见直立性低血压、心动过速、头痛。 ２.高铁血红蛋白血症 　 3. 耐受性　　 ①血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起； ②非血管机制：也称“伪耐受”，可能与硝酸酯类使血压下降，使机体通过代偿，增强交感神经活性，释放NA，激活RAAS，使钠、水潴留等。 耐受性的防治：易产生耐受性，但停药一段时间可消退。 ①采用间歇疗法： ②补充巯基供体： ③避免大剂量无间歇地给药： ④替代疗法： ⑤硝酸酯类产生耐药性时RAS激活，水、钠潴留，血液稀释。如联合应用ACEI或利尿剂有助于消除耐药性。 注意事项 从小剂量开始。 颅内高压和青