湖南娄底城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审核表.DOCVIP

湖南省娄底市城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审核表 姓 名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 住院时间 住院号 住院科室 疾病诊断 转院理由（患者或家属要求转院的，由患者或家属签名） 患者或家属签名： 主治医生签名： 科主任签名： 年 月 日 专家姓名 专 业 专 家 意 见 签 名 专家综合意见： 就诊医院分管院长意见： 签 名： 年 月 日