甲状腺癌外科治疗的争议和共识.pptVIP

Company Logo LOGO 分化型甲状腺癌外科治疗 争议和共识 Company Logo 甲状腺癌发病率上升 甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌 上海疾控中心（2009）：上海市 女性 第5位 常见恶性肿瘤 男（1/10万） 女（1/10万） 1973年 2.32 4.67 2009年 8.59 24.93 上海地区 Company Logo 甲状腺乳头状癌 甲状腺乳头状癌约占全部甲状腺癌的80% ——是临床最多见的类型 乳头状癌多数预后良好 ——也有侵袭性高、出现远处转移而引起死亡的病例 Company Logo 目前治疗手段 手术治疗 为主的综合治疗是目前主要的治疗手段 辅助治疗 甲状腺素治疗及碘131同位素治疗 小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗 Company Logo 甲状腺癌的外科治疗目前还存在较大的争议 Company Logo 主要争议点 单侧分化型甲状腺癌切除范围 腔镜甲状腺癌手术指征 颈淋巴结清扫术指征及范围 Company Logo 争议一 单侧分化型甲状腺癌切除范围 Company Logo 全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术 欧美（ ATA、NCCN） Company Logo 一次性治疗多灶性病变 分化型甲状腺癌常为多灶性，42.4%~65%， 28.8%~45%发生在对侧 有利于术后碘131的治疗 有利于通过TG监控肿瘤的复发与转移 减少肿瘤复发和再次手术的几率 准确评估患者的术后分期和危险度分层 优点及支持依据 全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术（1） Company Logo 全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术（2） 术后出现并发症的几率高 甲状腺功能减退（尤其对青少年的影响） 甲状旁腺损伤机会明显增加—低钙血症 喉返神经损伤的机会增加 术后需终生服药，影响患者生存质量 缺点及反对理由 Company Logo 甲状腺腺叶切除加峡部切除术 Company Logo 术后对侧复发率低 李树玲等1.3%，陈福进等0.8%，马向东等0.75% 手术并发症少，术后生活质量高 大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率4% 对侧出现癌再手术无困难，并发症不高、预后不受影响 远期疗效与更大范围的手术相比无统计学差异 Shaha AR. Cancer Control,2000,7:240 李树玲.中国肿瘤临床,1992,19:5 优点及支持依据 甲状腺腺叶切除加峡部切除术（1） Company Logo 甲状腺腺叶切除加峡部切除术（2） 可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶 不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情 如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺 缺点及反对理由 Company Logo 个体化疗治疗方案 手术方式选择 甲状腺癌危险度分级 年龄 家族史 肿瘤大小 有无侵犯周围组织 有无淋巴结和远处转移 放射线接触史 单灶或多灶 Company Logo 危险度分组标准（MSKCC） 危险度分组 低度 中度 中度 高度 年龄 45 45 ≥45 ≥45 家族史 无 无 无 有 远处转移 M0 M1 M0 M1 单/双叶病灶 单叶 单叶 单叶 双叶 肿瘤分期 T1 ,T2 (≤4cm) T3,T4(4cm) T1,T2 (≤4cm) T3 (4cm) 组织学和分级 乳头状 滤泡状 高度分级 乳头状 滤泡状 高度分级 Shaha AR. Ann Surg Oncol, 2000, 7: 379 Company Logo 分化型甲状腺癌（DTC）的复发危险度分层 危险度分组 符合条件 低度 （1）无局部或远处转移；（2）所有肉眼可见肿瘤均被彻底清除肿瘤 没有侵犯周围组织；（4）肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血 管侵犯；（5）如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发 现碘摄取 中度 （1）初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯； （2）有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取； （3）肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯 高度 （1）肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；（2）肿瘤未能完整切除， 术中有残留；（3）伴有远处转移；（4）全甲状腺切除后，血清Tg 水平 仍较高；