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- 2019-07-05 发布于天津
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泰州市姜堰区女职工生育医疗待遇申请表女职工单位名称单位代码参保职工姓名身份证号社保编号配偶姓名身份证号社保编号配偶单位代码配偶单位结婚证号生育证号末次月经时间婴儿出生时间是否二胎分娩医院医院等级分娩方式存活婴儿数申报数结算数申报数结算数生育的医疗费用检查费计划生育的医疗费用放取环费分娩费流引产个月内生育并发症个月其他个月个月以上其他费用单位意见公章年月日参保单位经办人联系电话
泰州市姜堰区女职工生育医疗待遇申请表
女职工单位名称: 单位代码:
参保职工姓名
身份证号
社保编号
配偶姓名
身份证号
社保编号
配偶单位代码
配偶单位
结婚证号
生育证号
末次月经时间
婴儿出生时间
是否二胎
分娩医院
医院等级
分娩方式
存活婴儿数
申报数
结算数
申报数
结算数
生育的医疗费用
检查费
计划生育的医疗费用
放(取)环费
分娩费
流 (引)产
2个月内
生育并发症
2-3个月
其他
3-7个月
7个月
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