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安徽泰尔重工股份有限公司可转换公司债券 有限售条件股东网下优先认购表 重要声明 本表一经申请人完整填写，且由其法定代表人（或授权代表）签字及加盖单位公章后传真至保荐机构（主承销商）处，即构成向保荐机构（主承销商）发出不可撤销的正式认购要约、具有法律效力。 单位全称/股东名称 通讯地址 邮政编码 证券账户户名（深圳） 证券账户号码（深圳） 托管券商席位号（深圳） 身份证明号码 经办人姓名 联系电话 手机 传真电话 经办人身份证号 退款银行信息 （收款人全称应与单位全称相同，退款银行账号必须与原汇款银行账号相同） 汇入行全称 收款