第1次步行测试.doc

PAGE 1 肺康复工具包: 由澳大利亚胸肺基金会和澳大利亚物理治疗学会所创立 六分钟步行测试记录表 姓名: 日期: 年龄: 预计最大心率 (220-年龄): 药物: 1秒钟用力呼气容积: 最大吸气容积: 首次检测 第1次步行测试 第2次步行测试 日期: 日期: 时间: 时间: 气管扩张药物/ 最后1次服用时间: 气管扩张药物/ 最后1次服用时间: 血压 氧气浓度 步行辅助器 血压 氧气浓度 步行辅助器 时间 (分钟) 血氧 心率 气短指数 休息 时间 (分钟) 血氧 心率 气短指数 休息 测试前 测试前 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 恢复期 1 恢复期 1 2 2 距离: 距离: 测试限制原因: 测试限制原因: 气短 ? 低血氧 ? 气短 ? 低血氧 ? 腿疲倦 ? 其他: 腿疲倦 ? 其他: 使用记录表时的临床注意事项: 您不需要记录每分钟的血氧饱和度的%、心率和气短指数, 但是如您意愿亦可以按在表格内空白的位置填写。 总结检测 1秒钟用力呼气容积: 最大吸气容积: 第1次步行测试 日期: 时间: 气管扩张药物/ 最后1次服用时间: 血压 氧气浓度 步行辅助器 时间 (分钟) 血氧 心率 气短指数 休息 测试前 1 2 3 4 5 6