引起肾上腺功能不全ByGregoryJDennisRheumatologysecrets.PPTVIP

* 什么时候肾上腺皮质功能受到 抑制？ 外源性糖皮质激素的应用抑制ACTH(促肾上腺皮质激素)的产生是肾上腺功能不足的重要原因； ACTH的抑制导致肾上腺皮质功能性萎缩； 若ACTH完全缺失1周后，人类的肾上腺就开始萎缩； 任何病人在前一年每天接受超过20mg的强的松龙治疗， 持续时间超过一个月者或者1年内超过3-5mg者假定下丘脑-垂体肾上腺轴受到抑制。 * 糖皮质激素特性主要与生物活性的持续时间相关 从表中的数值我们可以对比出各种成分的糖皮质激素特性，倍他米松属长效、曲安西龙属中效 * 如何根据糖皮质激素生物活性进行分组 根据半衰期的不同将糖皮质激素分为短效、中效和长效；关节腔内注射、关节周围注射时由于考虑减少感染的可能性， 应当选择长效制剂- 如得宝松 短效 中效 长效 半衰期 12小时 12-36小时 48小时 氢化可的松 强的松 对氟米松 可的松 强的松龙 倍他米松 甲基强的松龙 地塞米松 曲安西龙 * 糖皮质激素应用的基本原则 药物剂量尽量低，疾病允许时即停药 尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌病 防止反跳现象出现 补钙：最低量1500mg/天 补充维生素D：最低量400IU/天 二磷酸盐治疗，有利于骨质重建（推荐7.5mg/天，最少3个月） 对糖皮质激素药物的不良反应进行患者教育 * 糖皮质激素经常作为风湿性疾病的初始治疗药物，进行大剂量冲击疗法，并可较快减量，这样可减少长期应用糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素的剂量一般根据需要注射的部位来确定，需要参照该药物具体的处方资料 滑膜内注射的理想剂量的确定决定于关节大小、炎症反应程度、炎性渗出液的量、糖皮质激素药物浓度 * 剂量周期的选择应当考虑糖皮质激素激素的强度，通常情况下剂量选择时需要考虑对HPA轴的抑制作用 糖皮质激素不同用法应用时糖皮质激素作用的相对强度 口服间隔治疗 + 日交替治疗 ++ 每日早晨使用 +++ 静脉内注射间期脉冲治疗 ++++ 多日剂量使用 +++++ 小 剂 量 每日≤7.5mg 泼尼松的等效剂量 占所有受体的50%以下 几乎无副作用（如骨质疏松） 用于维持治疗或替代疗法 中 剂 量 7.5mg＜每日泼尼松的等效剂量≤30mg 占据所有受体的50%以上，小于100% 大部分自身免疫病的起始治疗剂量都不会大于30mg/日 副作用随剂量与时间的增长而加大 大 剂 量 30mg＜每日泼尼松的等效剂量≤100mg 受体饱和度随剂量而增加，当达到100mg泼尼松时几乎全部受体被结合，效应达最大值。 用于亚急性起病、急进进展的结缔组织疾病或严重内脏并发症的自身免疫病； 由于副反应严重，不能长期使用。 冲 击 治 疗 大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日） 强调的是剂量“非常大”，不是“间歇”用药 关于“冲击疗法”有两点争议： 将250mg或250mg的泼尼松就命名为“冲击”是否合适，因在数天就减量或停止； 此剂量的“非基因效应”如何起作用。 有关冲击量的相关问题 迅速缓解具有生命威胁的严重疾病及症状； 避免长期使用的弊端，最大限度的减少激素使用的副作用； 常用甲强龙500-1000mg/day(10-15mg/kg/day)静脉给药，60分钟内完成，连续5天； 做好心电监护，后期替代（激素或其他免疫抑制剂）治疗以维持疗效。 首例冲击治疗是由Lazarus1982年报告用于治疗坏疽性脓皮病，系统性血管炎，系统性红斑狼疮，寻常型天疱疮均可作为适应症。 Stephen E W,Comprehensive Dermatologic Drug Therapy,3rd ed,Elsevier,USA,2013;143-167; 糖皮质激素给药时间 Robert MB, et al