玉环工伤待遇结算表.DOCVIP

玉环县医疗保险外伤调查登记表 参保类别：□医保 □城乡医保 基本情况 姓 名 性别 人 员 类 别 在职（ ） 退休（ ） 工 作 单 位 实际居住地址 身份证号码 医 保 编 号 外 伤 时 间 事 发 地 点 就 诊 医 院 医疗起止时间 外伤的经过及主要责任 被 委 托 人 姓名： 身份证号码： 本人关系： 联 系 电 话 本人： 被委托人： 本 人 声 明 上述所填写外伤经过和附列证明材料医疗费票据真实；如有不实，责任自负。 签名（盖章）： 年 月 日