启东分级诊疗工作实施方案.DOCVIP

PAGE 4 - 附件： 双向转诊单（存根） 姓名 性别 年龄 健康档案号 编号 转诊原因 转往医疗机构 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字 转诊医疗机构 转诊医生 双向转诊（上转）单 编号 患者姓名： 性别： 年龄： 公费、职工医保、居民医保、新农合、自费 转诊医疗机构： 转往医疗机构： 病情摘要及处置情况： 转诊目的： 转送方式：救护中心接送、转诊单位护送、患者自理 患方知情同意签字： 转出时间： 年 月 日 时 分 双转办盖章： 转诊医生 转 入 接受医疗机构： 时间： 年 月 日 时 分 接诊医生 双向转诊单（存根） 编号 姓名