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附表5：
省直工伤职工转诊转院申请表
工伤职工姓名
性别
单位名称
身 份
证 号
年龄
伤病诊断
病情介绍及治疗方案、申请转院的理由（附专家会诊意见）及转往医院建议
经治医生（签字）：
年 月 日
医疗机构意见
经治科室负责人（签字）：
年 月 日
工伤管理办公室负责人：
（签字并加盖公章） 年 月 日
工伤保险经办机构
意见
经办人： 经办机构(章)：
部门负责人： 年 月 日
工伤保险定点医疗机构名称：
注：转往省外指定由哈尔滨医科大学附属第一医院负责审核。此表一式两份。
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