课件：腹股沟斜疝讲诉.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 将精索放在腹内斜肌外面，间断缝合提睾肌，再重叠缝合腹外斜肌腱膜，外环处需能容纳一小指尖[图4-2]。最后缝合皮下组织和皮肤。 图4-2　精索移位至腹内斜肌外面，重叠缝合腹外斜肌腱膜 （三）改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术——耻骨韧带修复术（McVay） ? 耻骨韧带是腹股沟韧带向后反折为陷窝韧带后，再向外延续至耻骨梳状线上的韧带[图5-1]。 ? McVay根据尸体解剖证明：联合肌腱和腹横筋膜的止点不在腹股沟韧带，而在耻骨韧带，故修复时宜将联合肌腱缝于耻骨韧带上。这样做的结果，可使疝的复发率降低，修复后发生股疝的机会也少。但耻骨韧带距股静脉较近，操作比较困难。 图5-1　耻骨韧带和腹股沟韧带的关系 手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。在修复时，先拉开精索，将内环处的腹横筋膜缺损间断缝合。然后在腹直肌前鞘纵行切开，减少缝合的张力[图5-2]。 图5-2　修复内环处的腹横筋膜缺损后，切开腹直肌前鞘，减少缝合张力 用左手示指触及股静脉加以保护，再用4号或7号丝线间断缝合联合肌腱和耻骨韧带3～4针[图5-3]。将精索置于腹内斜肌外面，重叠缝合腹外斜肌腱膜后，依次缝合皮下组织和皮肤。 图5-3　将联合肌腱缝于耻骨韧带上 （四）精索皮下移位腹股沟斜疝修复术（Halsted） 此法的特点是将精索移至皮下，可利用腹部的各层肌肉加强腹股沟管的后壁，减少疝的复发。适用于年龄大、疝囊大、腹壁薄弱的病人。 修复时，拉开精索，用细丝线间断缝合内环处腹横筋膜的缺损后，再用4-0或7-0号丝线将联合肌腱缝在腹股沟韧带上，最上一针不能缝得太紧，以免压迫精索[图6-1]。 图6-1　拉开精索间断缝合腹横筋膜缺损后，将联合肌腱缝于腹股沟韧带上 然后将精索置于腹外斜肌腱膜外面，再将腹外斜肌腱膜重叠缝合[图6-2]。有时在精索自内环通出处尚需将腹外斜肌腱膜切口上端另切一横行小口，切断部分纤维，使精索不致受压。最后将精索置于皮下层，间断缝合皮下组织和皮肤。 图6-2　重叠缝合腹外斜肌腱膜，精索置于皮下层 （五）腹横筋膜修复术（Shouldice） ? Shouldice手术最本质的部分是修补内环口及腹股沟管底部的腹横筋膜。此法主要适应于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的马裤疝。 ? 疝囊切除前的步骤同前。分离囊颈时必须达到内环口处，把内环口周缘的腹横筋膜边缘分离出来，在颈部行荷包缝合或贯穿结扎，切除疝囊远端，任疝囊残端退缩回内环口内腹膜外间隙。此时以解剖镊子或止血钳提起内环口内侧缘的腹横筋膜，看到并向后推开腹壁下动脉及其它腹膜外脂肪组织，向耻骨结节方向剪开腹股沟管后壁的腹横筋膜[图7-1]。 图7-1　向耻骨结节方向剪开腹横筋膜（注意腹壁下动脉及腹膜外脂肪组织） 首先提起腹横筋膜上侧瓣，分离其下的脂肪层，继而提起下侧瓣，注意来自腹壁下动脉的分支穿通该筋膜瓣走向提睾肌和精索，即精索外动脉，在分支基部予以切断、结扎。下缘筋膜瓣必须分离至其融合至腹股沟韧带深部处。充分止血后，进行腹横筋膜修补和内环重建。采用双对抗缝合技术，用4-0或7-0号丝线从下端开始向上递行交叉连续缝合[图7-2]。下外侧筋膜瓣重叠缝到上内侧瓣的深面，一直缝达内环外侧缘，留下精索出口。 图7-2　从下向上逆行交叉连续缝合腹横筋膜 然后，将上内侧筋膜瓣的游离缘盖在外侧瓣上面，再把上瓣游离缘与下瓣同腹股沟韧带深面融合处连续自上向下缝到耻骨结节附近，与最初的一针缝线打结，缝合针距2mm～4mm，以不同深度，缝成不平的锯齿状，以增加强度[图7-3]。完成腹股沟管后壁修复和内环口重建。 ? 图7-3　再由上向下将上瓣游离缘与下瓣同腹股沟韧带深面融合处连续缝合 最后，把联合肌腱和腹横肌腱膜(弓)，缝合到腹股沟韧带上，以增强腹股沟管后壁[图7-4]。精索置于腹外斜肌腱膜下，缝合该腱膜[图7-5]。 图7-4　将联合肌腱与腹横肌腱缝合到腹股沟韧带上 图7-5　精索置于腹外斜肌腱膜下，缝合该腱膜 [术中注意事项] 1.大出血　疝修复术中发生大出血会造成严重后果。最常发生出血的3条血管是闭孔动脉异常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股动、静脉。 造成大出血的主要原因是缝合腹股沟韧带时，缝针过深，穿破血管发生出血。所以，在进行缝合时，一方面应将被缝的韧带尽量提起，使之离开血管，另一方面可用左手示指将股动、静脉向外推开。万一发生出血，小的血管损伤可用压迫止血。如压迫无效，可扩大显露范围，予以结扎（固有交通支，不会发生组织血运障碍）。但大的血管损伤时，则需及时扩大切口，暂时压迫出血的