静脉血栓栓塞症（VTE）的规范化诊断和治疗.pptVIP

静脉血栓栓塞症（VTE）的规范化诊断和治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海血液学研究所（200025） 王鸿利 静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）主要有深静脉血栓栓塞症（Deep Vein Thromboembolism， DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary Thromboembo-lism， PTE）组成，是同一疾病的不同表现。 40%～50%的DVT患者可由于血栓脱落导致PTE；80%～90% PTE患者的栓子可来自于DVT。 诊断VTE时必须同时诊断DVT和PTE，免于漏诊/误诊。 规范化诊断 临床诊断 症状和体征 危险因素/病因 Wells积分评估 辅助检查 D-D检测：排除诊断 影像检查：确定诊断 多普勒超声/心动超声检查 CTV/CTPA检查 其他检测：EKG、血气分析等 一. DVT的诊断 （一）临床诊断 1.DVT的临床表现 ，见表1。 2. DVT的危险因素/病因 ，见表2。 3. DVT的Wells积分评估，见表3。 （二）辅助诊断 1.D-dimer（D-D）检测：WHO建议ELISA法测定，临界值为500ug/L。 对PTE-DVT，D-D的敏感度高（82%～100%），特异度低（32%～52%），阴性预测值高（99%～100%）。 故D-D＜ 500ug/L，96%的PTE怀疑者可被排除，但是单用D-D＞ 500ug/L不能诊断PTE/DVT。 （三）DVT的诊断路径 D-D与临床评估结合使用，见图1。 二. PTE的诊断 （一）临床诊断 1、PTE的临床表现 多种多样，缺乏特异性，表5。 2.PTE的危险因素/病因，见表6。 3.PTE的Wells积分评估，见表7。 （二）辅助诊断 1.D-dimer（D-D）检测：见前。 2.影像诊断：见表4。 3.PTE的其他辅助诊断：超声心动图、EKG、血气分析（表8）。 （三）PTE的诊断路径 见图2 疑诊PTE 病史、体检、血气分析、胸片、EKG Wells评分≤4分 Wells评分＞4分 D-dimer检测 正常（500ug/L） 增高（500ug/L） CTPA 排除PTE 正常 阳性 排除PTE 诊断PTE 图2 PTE的诊断路径 三.遗传性易栓症的诊断 常见遗传性抗凝血酶（AT） 缺陷、蛋白C（PC）缺陷和 蛋白S（PS）缺陷症等。 （四）家系调查 常染色体显性遗传，图3。  Ⅰ 1 2 Ⅱ 1 2 Ⅲ 1 2 3 4 注： 正常男性； 正常女性 男性患者； 女性患者 图3 家系调查 （五）抗凝因子活性检测 见表9。 表9 主要抗凝因子活性检测* * 发色底物法/凝固法 规范化治疗 抗凝治疗 肝素治疗：LMWH/UFH 口服抗凝剂：华法林/利 代沙班等 溶栓治疗 局部：导管内溶栓 全身：静脉内溶栓 下腔静脉放置滤网 外科手术取栓治疗 物理治疗 一. 抗凝治疗 （一）防止血栓扩展 适应证和禁忌证 适应证：VTE（DVT/PTE，其他）；确诊/高度疑似；有症状/无症状；单独用药/联合用药，即刻开始使用。 禁忌证：活动性出血