江门市医疗机构校验登记表.docVIP

PAGE PAGE 9 江门市医疗机构校验登记表 医疗机构名称： 原登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 新登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期： 批准文号： 字( )第 号 批准文号： 字( )第 号 江门市卫生局制 表1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表5-2 服务对象 填写要求同4。 6、表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、表5-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊